賈宇鋒 孫飛 朱曉穎

微創(chuàng)治療高血壓性腦出血42例臨床分析

賈宇鋒 孫飛 朱曉穎

目的探討微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床效果。方法對(duì)高血壓小腦出血42例微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)過(guò)及治療效果進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果42例患者中4例死亡。術(shù)后神志轉(zhuǎn)清16例，術(shù)前深昏迷、術(shù)后昏迷程度變淺14例，意識(shí)無(wú)明顯變化的4例。結(jié)論微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，拓寬了手術(shù)適應(yīng)證，明顯提高了治愈率，是一種治療高血壓小腦出血療效可靠的手術(shù)方法。

微創(chuàng)鉆孔引流;血腫清除術(shù);尿激酶

高血壓腦出血又稱腦溢血或出血性腦卒中，好發(fā)于50～60歲人群，是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，致死和致殘的主要原因是血腫的顱內(nèi)占位效應(yīng)和出血對(duì)周?chē)X及腦血管損害產(chǎn)生的一系列病理變化［1］。一般認(rèn)為外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療［2］。手術(shù)能及時(shí)清除腦內(nèi)血腫，降低死亡率，提高生存質(zhì)量。2003年9月至2005年3月，筆者采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療42例高血壓腦出血，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料42例高血壓腦出血患者，男20例，女22例，年齡34～86歲，平均55.3歲。術(shù)前意識(shí)狀態(tài)評(píng)定:Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)11例，V級(jí)5例。格拉斯哥昏迷評(píng)分:輕型13～14分4例，中等9～12分22例，重型3～8分16例。本組患者自發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為4 h至8 d。超早期≤6 h 4例，急性期7～24 h 16例，早期24～72 h 17例，延期≥3 d 5例。

1.2 頭顱cT掃描情況依據(jù)血腫分型，殼核出血28例，丘腦出血11例，丘腦出血破入腦室系統(tǒng)3例，其中2例腦室鑄型血腫(血腫量不包括腦室及蛛網(wǎng)膜下腔積血)。少量15～29 ml 4例，中等量30～49 ml 10例，大量50～99 m 24例，特大量≥100 ml 4例。

1.3 手術(shù)方法采用局麻加強(qiáng)化或單純局部浸潤(rùn)麻醉①對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行cT平掃，選擇頭皮表面的穿刺部位，進(jìn)行劃線標(biāo)志，測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)距血腫中心的深度;②選用適宜型號(hào)的YL-Ⅰ型微創(chuàng)顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，將針借助電動(dòng)顱鉆，鉆通顱骨及硬膜，卸下顱鉆，上人針芯，推至血腫的最大層面中心部位，連接沖洗和引流管道。對(duì)于呈腎形、紡錘形、類(lèi)球形較大的血腫，可選擇兩個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)行粉碎清除;③注射器抽取2 ml生理鹽水，由引流管處快速注入，緩慢抽吸，反復(fù)振蕩數(shù)次后抽吸血腫;④配制沖洗液(生理鹽水500 ml加鹽酸腎上腺素針1 mg加地塞米松針20 mg)，采取等量置換的原則，每次抽取沖洗液5 ml，借助激光針形粉碎器沖洗血腫，沖洗液由側(cè)孔引流管流出，直至沖洗液流出清亮止;⑤夾閉引流管，取2～3 ml尿激酶稀釋液4～6萬(wàn)單位注入血腫腔，拔出針型粉碎器，旋上帽蓋，接引流袋，4 h后開(kāi)放引流;⑥術(shù)后第一天復(fù)查CT，觀察血腫清除的情況。若血腫基本清除可拔出微創(chuàng)針;若仍有較多殘留，可反復(fù)多次注入液化劑液化引流;⑦對(duì)丘腦出血破入腦室系統(tǒng)并梗阻性積水的患者，同時(shí)行積水側(cè)腦室前角穿刺置管外引流術(shù)，也可將液化劑經(jīng)該管注入腦室液化血腫。

2 結(jié)果

42例患者中4例死亡。術(shù)后神志轉(zhuǎn)清16例，術(shù)前深昏迷、術(shù)后昏迷程度變淺14例，意識(shí)無(wú)明顯變化的4例。

3 討論

高血壓性腦出血多發(fā)生于長(zhǎng)期患有高血壓腦動(dòng)脈硬化癥的中老年，多見(jiàn)于50～60歲的患者，病死率、致殘率為各種腦血管患者的首位。腦出血6 h后血腫周?chē)l(fā)生水腫，逐漸加劇，血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng)，病死率、病殘率就越高［3］，血腫釋放凝血酶是導(dǎo)致腦水腫的重要原因，及早清除血腫，可解除血腫壓迫，減少凝血酶等對(duì)神經(jīng)元的毒性作用，改善血腫周邊區(qū)域腦組織的供血及代謝。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是開(kāi)顱清除血腫，但這些患者常并發(fā)有心、肝、腎等器官血管性病變，往往不能耐受全麻開(kāi)顱術(shù);而內(nèi)科保守治療由于出血量大，一般效果極差，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是應(yīng)用液態(tài)正壓粉碎血腫，可全方位高效能地液化碎吸血腫，使血腫清除率大大提高。YL-Ⅰ型顱內(nèi)血腫穿刺針對(duì)腦組織損傷小，感染率低，尤其適合老年體弱，心肺功能差不能耐受開(kāi)顱手術(shù)的患者。

對(duì)于手術(shù)時(shí)間，有人認(rèn)為手術(shù)越早越好，也有人主張暫內(nèi)科保守治療，3 d后手術(shù)為宜。手術(shù)太早因出血尚未穩(wěn)定，可導(dǎo)致再出血增加，病死率增加;手術(shù)太遲會(huì)導(dǎo)致血腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，腦細(xì)胞受壓，腦細(xì)胞壞死數(shù)增加而致病死率上升，還可導(dǎo)致反復(fù)沖洗術(shù)后再出血。但在病情危急，為挽救生命，手術(shù)可適當(dāng)提前［4］。

［1］段國(guó)升，吳孟超.手術(shù)學(xué)全集·神經(jīng)外科卷.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:303．

［2］姜勇，張愛(ài)軍，高軍，等.高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)證多因素分析和數(shù)學(xué)模型的建立.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2003，8(1): 27-31．

［3］李冬賢.108例高血壓性腦出血術(shù)后護(hù)理．實(shí)用診斷與治療雜志，2006，20(5):341．

［4］賈保祥，孫仁泉，顧征，等.穿刺射流及液化技術(shù)治療高血壓性腦出血的初步報(bào)告．中國(guó)神經(jīng)精神病雜志，1996，22(4):233．

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