韋大忠 梁少恩 潘培源

低張陰性造影劑對(duì)胃良惡性病變的CT診斷價(jià)值

韋大忠 梁少恩 潘培源

目的探討低張陰性造影劑對(duì)胃部良惡性病變CT診斷價(jià)值。方法對(duì)臨床或其他檢查疑有胃部病變的患者42例，應(yīng)用低張陰性造影劑(開水、稀牛奶或豆?jié){)對(duì)胃部進(jìn)行CT平掃及靜脈內(nèi)注射造影劑增強(qiáng)掃描，觀察病變發(fā)生部位、大小、形態(tài)及其周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系等。結(jié)果低張陰性造影劑胃充盈擴(kuò)張良好，對(duì)病變顯示清晰，本組發(fā)現(xiàn)胃癌25例，胃間質(zhì)瘤6例，平滑肌(肉)瘤6例，良性潰瘍3例，幽門肌肥厚2例。結(jié)論采用低張陰性造影劑CT平掃+增強(qiáng)掃描不但能對(duì)胃部良惡性病變作出正確診斷，而且能觀察有否周圍浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。

陰性造影劑;胃良惡性病變;CT診斷;低張

隨著CT檢查技術(shù)的改進(jìn)，不僅可對(duì)胃惡性病變形態(tài)、腔內(nèi)外浸潤(rùn)、有否淋巴結(jié)和腹腔臟器轉(zhuǎn)移的判斷提供很大的幫助［1］，同時(shí)對(duì)胃其他病變的診斷也有其獨(dú)到之處。本文對(duì)我院2005～2010年期間經(jīng)內(nèi)鏡檢查，手術(shù)及病理證實(shí)的42例的CT影像進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集經(jīng)CT檢查有胃部病變的病例42例，男27例，女15例，年齡，年齡30～75歲，平均年齡為56.4歲。主要癥狀有腹脹痛、納差、消瘦、嘔血或便血、貧血，有胃病史23例，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的35例，經(jīng)內(nèi)鏡病理證實(shí)的有15例，其中胃癌25例，胃間質(zhì)瘤6例，平滑肌肉瘤4例，平滑肌瘤2例、良性潰瘍3例，幽門肌肥厚2例。手術(shù)切除28例(其中5例術(shù)中見有廣泛轉(zhuǎn)移而行姑息手術(shù))，放棄手術(shù)治療7例。

1.2 檢查方法使用Siemens Somatom螺旋CT平掃+增強(qiáng)掃描，層厚10 mm，螺距1.5，重建層厚7.5 mm掃描時(shí)間為0.75s/r?；颊邫z查前禁食、禁水12 h，掃描前10～15 min注射654-2 10～20 mg(青光眼、前列腺肥大為禁忌證)，使胃處于低張狀態(tài)，減少胃的蠕動(dòng)所致的偽影?？诜亻_水、稀牛奶或豆?jié){800～1200 ml作對(duì)比劑，使胃充盈擴(kuò)張，服用時(shí)盡量少吞入空氣。掃描體位:患者采用府臥位，掃描范圍從肝頂至肝下緣，胃竇部病變可加掃右側(cè)臥位。造影劑使用碘海醇80～100 ml，使用高壓注射器，以3 ml/s流速經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注增強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 病變發(fā)生部位病變?cè)谖傅?賁門部13例、胃體部7例、胃角部5例、胃竇部15例、幽門部2例。

2.2 病變CT征象CT平掃表現(xiàn):胃壁單純胃壁增厚1～3 cm有2例，胃壁增厚5 cm～9 cm有7例;胃壁增厚＞2 cm以上伴局限性腫塊20例，胃壁增厚＞2 cm以上伴不規(guī)則腫塊15例。增強(qiáng)表現(xiàn):42例中39例有強(qiáng)化，表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化17例，不均勻強(qiáng)化22例，不均勻強(qiáng)化的表現(xiàn)呈斑片或“夾心面包”狀。

2.3 病變部位、胃壁厚度與疾病關(guān)系胃癌25例:胃竇12例、胃體5例，胃底-賁門區(qū)8例;胃間質(zhì)瘤6例中胃體4例、胃底2例;平滑肌(肉)瘤6例中位于胃底4例，胃體2例;良性潰瘍3例，胃體2例，胃角1例;幽門肌肥厚2例。胃壁增厚＜1 cm:見于良生潰瘍2例;胃壁增厚9 cm:胃癌6例，良性潰瘍1例;胃壁厚度＞2 cm見于胃癌19例，平滑肌(肉)瘤6例，幽門肌肥厚2例。

2.4 腫瘤鄰近浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移情況本組有9例侵犯周圍臟器，4例胃竇癌侵犯胰頭及胰體，3例全胃癌均侵犯胰腺體尾部和大網(wǎng)膜，3例賁門胃底侵犯食管下段，侵犯大網(wǎng)膜或小網(wǎng)膜囊表現(xiàn)為煎餅樣塊影。胃癌、間質(zhì)瘤或肉瘤等肝轉(zhuǎn)移共5例，脾轉(zhuǎn)移3例，腹水4例，腹腔淋巴結(jié)腫大17例，主要發(fā)生在胰頭周圍、腹主動(dòng)脈旁、胃底小彎側(cè)、胃左等等處的淋巴結(jié)。

3 討論

3.1 低張陰性造影劑對(duì)胃CT檢查機(jī)理胃為空腔器官，胃壁富有平滑肌，處于蠕動(dòng)狀態(tài)時(shí)注射低張藥物(如654-2)一方面能使胃腔擴(kuò)張，另一方面可消除由蠕動(dòng)產(chǎn)生的假性胃壁增厚、減少偽影，是CT檢查十分有效的方法［2］。造影劑的選擇對(duì)病變的檢出至關(guān)重要，陽(yáng)性造影劑易產(chǎn)生偽影，是由于其與CT增強(qiáng)明顯強(qiáng)化的胃壁或腫塊密度接近，而顯示不清楚，對(duì)以胃壁增厚為主的胃腫瘤易導(dǎo)致漏診，或者一些突入胃腔的小腫塊易造成淹沒，對(duì)正常胃壁的層次無(wú)法觀察，降低病灶的檢出率。而陰性造影劑(開水、稀牛奶或豆?jié){)作檢查對(duì)比劑，與胃壁間具有良好的對(duì)比效果。增強(qiáng)掃描，因胃不同病變血供不一，富血供病變呈均勻或不均勻明顯強(qiáng)化，有利于病變的鑒別診斷。

3.2 CT檢查臨床價(jià)值CT檢查對(duì)胃癌術(shù)前診斷的必要性已得到廣泛的認(rèn)可［3，4］。不可否認(rèn)，CT也有助于對(duì)其他不同病變的診斷。

3.2.1 對(duì)胃癌的診斷本組42例中胃癌25例，表現(xiàn)為不同程度胃壁增厚，厚度在2～9 cm之間，說(shuō)明CT對(duì)胃壁增厚的顯示優(yōu)于內(nèi)鏡。另外，CT對(duì)周圍臟器的侵犯和轉(zhuǎn)移，從本文中觀察到侵犯的部位常常和病變的部位有關(guān)，賁門癌易累及食管下段，胃體、竇部癌易累及胰體尾及頭部，胃竇癌易累及大小網(wǎng)膜囊等，此為內(nèi)鏡所不能發(fā)現(xiàn)的。

3.2.2 胃間質(zhì)瘤的診斷是屬于富血管性腫瘤，但是它們?cè)诔霈F(xiàn)臨床癥狀之前可以“靜止”很長(zhǎng)一段時(shí)間，故成巨大腫塊，因此常有壞死、囊變。CT對(duì)胃間質(zhì)瘤的檢測(cè)和對(duì)于腫瘤大小、生長(zhǎng)方式及各種表現(xiàn)，胃間質(zhì)瘤(≤5 cm)表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清楚、密度及強(qiáng)化均勻并傾向于向腔內(nèi)生長(zhǎng);大的胃間質(zhì)瘤(≥10 cm)表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，與鄰近結(jié)構(gòu)分界清或趨于模糊，出血、囊變、壞死顯著。胃間質(zhì)瘤多見于胃體或胃底，胃竇少見。胃間質(zhì)瘤不沿鄰近胃壁浸潤(rùn)，也不直接侵犯鄰近器官，不發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［5］。

3.2.3 對(duì)平滑肌肉瘤的診斷對(duì)腔內(nèi)外病變的觀察CT較內(nèi)鏡優(yōu)越，它既可以觀察突向腔內(nèi)的病變，又可以觀察病變向腔外生長(zhǎng)情況，增強(qiáng)能觀察平滑肌肉瘤的壞死情況［6］。本組有平滑肌肉瘤4例，平滑肌瘤2例表現(xiàn)在胃底為突向腔內(nèi)圓形或卵圓形軟組織腫塊，表面光整，巨大腫塊內(nèi)有壞死灶、未見鈣化，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。本組4例平滑肌肉瘤中，內(nèi)鏡檢查不能發(fā)現(xiàn)周圍侵犯，而CT能察明。

3.2.4 對(duì)良性潰瘍的診斷直徑＜1 cm的潰瘍，檢出率＜50%;直徑＞2 cm的潰瘍，檢出率達(dá)95%［4］。潰瘍?cè)贑T圖像上表現(xiàn)為胃壁缺損和胃壁增厚，缺損區(qū)多光整，病變與正常組織常有移行性，而胃癌則有截然分界。當(dāng)穿透性潰瘍時(shí)，可表現(xiàn)為胃壁的缺損達(dá)胃壁漿膜層外，周圍有廣泛粘連，形成炎性腫塊，潰瘍?cè)鰪?qiáng)有強(qiáng)化。

3.3 CT鑒別診斷

3.3.1 單純胃壁增厚即胃壁增厚＜1～3 cm，可見于早期胃癌、良性潰瘍病，都可以表現(xiàn)為局部胃壁增厚，厚度可不超過(guò)1 cm，增強(qiáng)時(shí)有強(qiáng)化。如為胃癌者常與正常胃壁有截然分界，而潰瘍往往呈移行性。當(dāng)潰瘍有穿透時(shí)可以有漿膜下侵犯鄰近組織的炎性改變，表現(xiàn)為周圍脂肪層的消失，與胃癌?；煜?，應(yīng)注意。有文獻(xiàn)報(bào)道［4］:在胃良好充盈下，正常人胃壁厚度＜3 cm，認(rèn)為胃壁增厚＞1 cm為異常。因此，當(dāng)要確診這兩種病變時(shí)，CT需結(jié)合內(nèi)鏡檢查。

3.2.2 胃壁增厚并伴有軟組織腫塊即胃壁增厚＞2 cm以上，軟組織腫塊只局限在一個(gè)部位，范圍＞5 cm，可見于腫塊型胃癌、平滑肌瘤。腫塊型胃癌與平滑肌瘤都為胃內(nèi)隆起性病變，平滑肌瘤起源于胃壁平滑肌，位于黏膜下，內(nèi)鏡診斷有一定困難。CT能顯示腫塊向腔內(nèi)或向腔外擴(kuò)展情況［6］以及病變形態(tài)的改變，有利于該兩病變的鑒別。因此，CT檢查要優(yōu)于內(nèi)鏡。

3.2.3 胃壁增厚伴不規(guī)則軟組織腫塊即胃壁增厚＞2 cm，軟組織腫塊超過(guò)一個(gè)部位以上或有環(huán)形浸潤(rùn)的病變，需與平滑肌肉瘤、胃淋巴瘤及浸潤(rùn)型或潰瘍型胃癌鑒別。平滑肌肉瘤，以胃底為多見，呈圓形或橢圓形塊影，光整或有分葉，腫塊大多數(shù)＞5 cm，密度均勻或不均勻，有囊變和壞死區(qū)，鈣化少見［7］。胃淋巴瘤CT常見胃壁呈廣泛增厚，以幽門區(qū)或胃體為多見，尚有一定的柔軟度，很少侵犯胃周脂肪及臟器，可見胃外的淋巴結(jié)腫大。而胃癌增厚的胃壁僵硬、胃腔縮小，且形態(tài)固定。

［1］李康印，李建生，陳虎義.螺旋CT團(tuán)注增強(qiáng)掃描胃立體成像對(duì)胃癌的診斷價(jià)值．實(shí)用放射學(xué)雜志，2000，16(8):454-456．

［2］張偉，孫久山.低張充水法螺旋CT掃描在胃癌中的應(yīng)用．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10(3):95-96．

［3］陳九如，黃軍斌，陳民強(qiáng).胃癌的CT檢查與診斷．臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，1994，5(2):84-88．

［4］何曉.CT對(duì)進(jìn)展型胃癌診斷及手術(shù)切除性估價(jià)(附50例分析)．臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，1997，8(2):147-148．

［5］章士正，方松華.胃腸道間質(zhì)瘤的影像學(xué)診斷.中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2001，7∶126-129．

［6］周康榮.腹部CT.上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993:133-144．

［7］彭衛(wèi)軍.正常胃CT應(yīng)用解剖和表現(xiàn)．臨床放射學(xué)雜志，1997，16(6):348-351．

546400廣西河池市羅城縣人民醫(yī)院