張奎明

置入冠狀動脈支架患者腹腔鏡膽囊切除術麻醉的處理

張奎明

目的 探討置入冠狀動脈支架患者腹腔鏡膽囊切除術麻醉的處理措施。方法 回顧分析我院2005年2月至2008年5月間7例置入冠狀動脈支架患者行腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床麻醉資料。結果 本組病例均順利完成腹腔鏡下膽囊切除術，無中轉開腹病例。手術時間24～90 min，平均(55±12)min，麻醉時間35～120 min，平均(72±15)min，術后蘇醒時間(30±14)min。結論 置入冠狀動脈支架患者行腹腔鏡膽囊切除術風險大，對麻醉處理要求高，術前要全面檢測患者凝血功能及認真評估患者心肌供血狀態(tài)和心臟功能。

小兒纖維支氣管鏡;丙泊酚;七氟醚

臨床上有的老年冠心病患者同時患有膽囊結石，需要先行冠狀動脈支架置入術，然后再擇期行膽囊切除術。此類患者行腹腔鏡膽囊切除術風險大，對麻醉處理要求高。我院在2005年2月至2008年5月間共為7例置入冠狀動脈支架患者行腹腔鏡膽囊切除術，現將麻醉處理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共7例，其中男6例，女3例;年齡56～75歲，平均61.2歲。體重53～88 kg，平均67 kg。心功能ASAⅠ～Ⅱ級6例，Ⅲ～Ⅳ級1例。均有膽囊結石，其中合并急性膽囊炎2例，慢性膽囊炎4例。并存不穩(wěn)定性心絞痛2例，合并高血壓2例，糖尿病2例，無自覺癥狀，3例。置入冠狀動脈支架5個月至3年6例，術前6周因急性心肌梗死，急癥手術置入冠狀動脈支架1例。

1.2 術前準備 充分詢問患者病史，既往置入支架類型、數目、時間以及置入后治療情況，全面檢測患者凝血功能及認真評估患者心肌供血狀態(tài)和心臟功能。合并高血壓者術前使血壓控制在160/100 mm Hg以下。合并心律不齊患者糾正心律失常。合并糖尿病者使血糖控制在11 mmol/L以下。

1.3 麻醉方法 監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、血壓、呼末二氧化碳。常規(guī)監(jiān)測脈搏、血氧飽和度和動態(tài)心電圖，電復律器備用。麻醉誘導:靜脈緩注芬太尼5 μg/kg，咪達唑侖2 mg，β受體阻滯劑依托咪酯0.3 mg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg。待下頜松弛后插入氣管導管，接麻醉呼吸機，輔助呼吸，設置潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率12次/min。麻醉維持以0.8% ～1.0%異氟烷吸入與靜脈輔助泵入丙泊酚5～6 mg/(kg·h)及每間隔30 min靜脈滴注維庫溴銨0.06 mg/kg。

2 結果

本組病例均順利完成腹腔鏡下膽囊切除術，無中轉開腹病例。麻醉誘導至手術開始期間，有6次患者出現血壓升高30%，使用鈣拮抗劑地爾硫卓2～4 mg/次后，血壓維持正常水平。在做二氧化碳氣腹時，3例心率加快達到105次/min，使用艾司洛爾靜脈滴注10～20 mg/次，心率降至80次/min。手術時間24～90 min，平均(55±12)min，麻醉時間35～120 min，平均(72±15)min，術后蘇醒時間(30±14)min。拔管時5例患者出現心率加快、血壓上升，給予地爾硫卓2～4 mg/次及艾司洛爾10～20 mg/次后均恢復至正常水平。

3 討論

嚴重冠心病患者需要行支架置入治療，約20% ～40%的置入冠狀動脈支架患者可發(fā)生冠狀動脈再狹窄［1，2］，支架內形成血栓患者，若施行腹腔鏡手術會增加心肌梗死復發(fā)風險。據報道置入裸支架4～6周內是相對安全的，12周后有出現再狹窄的危險;如果是藥物涂層支架則形成血栓的速度較慢，可以在置入支架1年后再施行腹腔鏡膽囊切除術。

如果患者出現新的心絞痛、發(fā)作頻繁或持續(xù)時間長或伴有嚴重的糖尿病，圍術期易出現急性心肌缺血引發(fā)死亡，應先治療基礎疾?。?，4］。置入支架后常規(guī)使用的抗血小板治療增加術中出血的風險，根據凝血機制檢查，可視情況在術前5～ 7 d停用抗小板治療，改用低分子肝素治療。由于冠心病患者長期服用阿司匹林等抗小板藥物，加上糖尿病、高血壓、高血脂等基礎疾病，患者血管及組織彈性下降，脆性上升，即使術前凝血功能檢查正常，術中仍容易引發(fā)出血。若術中出血較多時應及時輸全血和血小板，慎用收縮血管類和止血類藥物。本組1例患者在術中出血較多通過輸新鮮全血，即達到止血目的。對二氧化碳氣腹所致的血壓升高與心率增快應用β-受體阻斷劑和鈣通道拮抗劑，降低心率，可以降低發(fā)生急性心肌梗死的風險［5］。術中吸入0.8% ～1.0%異氟烷，并靜脈持續(xù)泵入丙泊酚5～6 mg/(kg·h)，能維持穩(wěn)定麻醉。全麻結束時，患者麻醉逐漸變淺，吸痰及導管刺激氣管黏膜、疼痛及蘇醒應激等引發(fā)顯著的心血管反應，心率加快、血壓上升，甚至誘發(fā)心律失常，給予地爾硫卓2～4 mg/次及艾司洛爾10～20 mg/次后均恢復至正常水平，較好地抑制拔管期應激反應［6］。

［1］ 孫軍燕．冠狀動脈支架及其再狹窄的影像學評價技術．中國醫(yī)刊，2008，43(1):24-26．

［2］ 肖麗梅．藥物支架在老年冠心病中的臨床應用．實用醫(yī)學雜志，2008，24(1):87-88．

［3］ 佟翠艷．老年冠心病冠脈支架再狹窄相關因素調查．解放軍保健醫(yī)學雜志，2007，9(4):215-217．

［4］ 萬立．置入冠狀動脈支架患者腹腔鏡膽囊切除麻醉體會．中國臨床醫(yī)生，2010，38(3):48-49．

［5］ 李莉．心肌橋患者行腹腔鏡膽囊切除術的麻醉處理．中西醫(yī)結合外科雜志，2009，15(2):189-190．

［6］ 薛敏儀．異丙酚與曲馬朵用于減輕老年患者氣管拔管期反應的作用比較．實用醫(yī)學雜志，2009，25(1):119．

473132河南省南陽油田總醫(yī)院