吳盛榮

45例肱骨干骨折患者術后骨不連原因分析及治療體會

吳盛榮

目的 探討肱骨干骨折骨不連的原因及處理方法。方法 回顧性分析我院45例肱骨干骨折術后骨不連患者，采用骨折端切新，鋼板螺釘內固定以及自體骨植骨治療。結果 所有患者均達到骨性愈合，愈合率為100%，愈合時間2.5～12個月，平均愈合時間6.2個月，隨訪3～24個月，所有患者傷口均一期愈合。結論 肱骨骨折骨不連的主要原因為所受創(chuàng)傷過重、治療措施不當及功能康復訓練不當等。鋼板螺釘內固定以及自體骨植骨治療是有效治療方法。

骨不連;肱骨干;植骨;內固定

2005年6月至2010年6月期間骨科住院部收治肱骨干骨折骨不連45例患者，采用骨折端切新，鋼板螺釘內固定以及自體骨植骨治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2005年6月至2010年6月期間骨科住院部收治45例患者，其中男25例，女20例，年齡18～69歲，平均39歲。骨折原因:車禍傷28例，跌傷9例，重物砸傷6例，機器絞傷2例;部位:肱骨上1/3段7例，中1/3段18例，下1/3段20例;類型:粉碎骨折25例，斜形骨折6例，橫形骨折5例，螺旋骨折9例，其中閉合性骨折29例，開放性骨折16例;合并尺骨鷹嘴骨折8例，合并尺橈骨折7例，肱骨干骨折合并脛腓骨骨折2例，合并橈神經損傷12例;32例行切開復位，其中9例髓內釘固定，15例鋼板固定，3例螺釘及克氏針固定，5例外固定支架固定，13例行手法復位，其中7例石膏固定，6例夾板固定;X線片示28例骨折端硬化，13例萎縮疏松，6例骨折端硬化合并形成假關節(jié)，45例出現骨折端髓腔封閉。

1.2 治療方法 所有患者實行二次手術治療:應用臂叢神經阻滯麻醉后從原切口入路，游離并保護橈神經，取出原內固定物。術中對骨端疏松萎縮者，盡量咬除至正常骨質，骨端硬化者鑿去骨折端的硬化骨，骨折端的骨膜盡量不剝離或少剝離，暢通骨髓腔，修整骨折端使其吻合良好，縱向加壓，充分對合，上段加壓鋼板內固定，中段髓內釘固定，下段骨折加壓鋼板內固定。內固定后肥大性骨不連酌情考慮取自體髂骨移植，萎縮性骨不連則常規(guī)行自體髂骨移植。術后常規(guī)抗感染治療，術后三角巾懸吊制動2周左右，避免負重，術后3 d醫(yī)師指導下即予主動或被動功能訓練，拆外固定后(約10周后)指導患者行肘、肩關節(jié)旋轉功能及屈伸功能鍛煉，并配合中藥外用內服。

2 結果

本組骨折經二次手術后所有患者均達到骨性愈合，愈合時間2.5～12個月，平均愈合時間6.2個月，隨訪3～24個月，所有患者傷口均一期愈合。橈神經損傷2例，經康復訓練6個月恢復正常;1例術后再次不愈合，槽滑鋼板植骨治療后愈合。

3 討論

3.1 肱骨干骨折骨不連的原因分析 筆者認為導致肱骨干骨折骨不連原因有以下三點:①解剖:肱骨的主要供血動脈只有1～2根，多由自肱動脈發(fā)出經肱骨中段或中下1/3段前內側進入骨內，此處也是肱骨干骨折多發(fā)位，因此容易損傷供血動脈致使骨折遠端血供中斷引發(fā)骨不連，骨折后手術也可進一步加劇供血不良;外力作用過強，高能量損傷致使肱骨干粉碎性骨折，供血動脈、神經和局部軟組織嚴重受損，也是骨不連解剖因素。②治療方法不當:骨不連存在與否，與手術醫(yī)師的內固定技術、手術熟練的程度、內固定物的選材(包括螺絲釘的材料及鋼板長度、強度)及適當的外固定有密切關系［1］。本組有6例患者內固定技術不當及因鋼板的選擇失誤，鋼板長度/骨折部位的管徑＜4倍［2］，鋼板未能對骨折端有效支持，因此不能獲得穩(wěn)定的內部力學條件，未能達到解剖復位。有8例患者因骨膜剝離過多，影響血供，導致骨不連。有2例患者內固定后其骨折端間隙超過2 mm，難以維持骨折端穩(wěn)定性，不利骨愈合。有4例患者骨折復位后存在明顯骨缺損而未植骨，對于高能量損傷所致骨折性粉碎，血供破壞明顯，骨質缺損者如沒有植骨，骨結構完整性沒有恢復，即使有較好的內固定也不利于骨折愈合。本組3例嚴重粉碎性骨折患者因術后沒有可靠的外固定保護，活動過早鍛煉，導致內固定松動，骨折端移位。③康復訓練不當:正確的功能鍛煉可以促進骨折愈合及功能恢復［3］，本組有8例患者沒有遵循或者缺乏醫(yī)生正確功能鍛煉指導，盲目鍛煉，導致內固定松動失效。

3.2 骨不連的治療 我們的經驗是通過手術盡量使骨折部位恢復正常軸線，達到解剖復位，內外固定器材必需牢固堅實，同時在手術中盡量減少操作創(chuàng)傷，盡可能保護碎塊骨折部殘留的血供，徹底清除瘢痕纖維組織及硬化骨，打通髓腔。鋼板螺釘固定被大多數國內外專家所認可，是目前治療肱骨骨愈合的金標準之一［4］。本組患者均以此治療方法為主，此法最大益處在于能夠有效完成肱骨骨干旋轉、成角和長度，復位效果較佳，且避免影響肩肘關節(jié)的活動。另外，我們認為植骨也是重要的治療手段。本組患者中除了骨質無缺損者及肥大型骨不連，其余病例均采用植骨。采用自體松質骨進行植骨［5］，不但可以填補缺損骨部位，有利于骨誘導和骨傳導，同時起到穩(wěn)定內固定作用，促進骨愈合，且沒有排斥反應，我們使用髓腔內外植骨方法，且讓所植入骨塊與受骨部位密切相接，能更充分修復骨缺損。

［1］ 王榮詩，黃富國，岑世強，等.肱骨干骨折內固定失效與骨折不愈合的相關分析及對策.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2007，4:292．

［2］ Mark R，Brinker，Daniel P，et al.Exchange nailing of ununited fractures.J Bone Joint Surg(Am)，2007，89:177-188．

［3］ 吳雪暉，李起鴻，許建中，等.骨外固定技術不植骨治療復雜性骨不連與骨缺損.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23:407-411．

［4］ 王秋根，高堪達，高偉，等.下肢髓內釘術后非感染性骨不連的對策:內植骨結合阻擋釘技術.中華矯形外科雜志，2008，16 (14):1045-1047．

［5］ TadeuszN，Jaroslaw B，Lukasz N.Treatment of femoral shaft union disturbanceswith intramedullary nailing:treatment failure.Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja，2007，6:377-383．

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