熊德明

鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血的臨床分析

熊德明

目的 探討鼻內(nèi)鏡下難治性鼻出血的診治價值。方法 對臨床上一般填塞止血不滿意的32例鼻出血患者，通過鼻內(nèi)窺檢查，以雙極電凝或射頻止血治療。結(jié)果 32例患者均一次性治愈，術(shù)后隨訪觀察2個月鼻腔無再出血。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下止血具有止血迅速、準確、安全有效，并發(fā)癥少的優(yōu)點，是一種微創(chuàng)而有效的治療方法。

難治性;鼻出血;內(nèi)窺鏡檢查;治療

鼻出血是耳鼻咽喉科較常見的一種疾病，也是常見急癥之一，絕大部分鼻出血經(jīng)過正規(guī)的前鼻孔填塞即可治愈。但有些鼻出血即使經(jīng)過多次前后鼻孔填塞仍不能控制出血，被稱之為難治性鼻出血，給患者帶來了極大的痛苦。我科自2008年1月至2010年7月采用鼻內(nèi)鏡治療難治性鼻出血32例，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鼻出血患者32例，男22例，女10例;年齡20～83歲;左側(cè)鼻出血20例，右側(cè)鼻出血8例，雙側(cè)鼻出血4例;8例伴有高血壓病，2例伴糖尿病;入院前均已行鼻腔填塞治療。

1.2 止血方法 患者取平臥位，逐步抽出鼻腔填塞物，邊抽取邊觀察出血來源。吸除鼻腔內(nèi)血液后，再用1%丁卡因(內(nèi)加0.1%的腎上腺素)棉片行鼻腔黏膜表面麻醉。在鼻內(nèi)鏡監(jiān)視下，邊吸引邊觀察出血部位。鼻內(nèi)鏡檢查時要輕柔操作，防止因檢查損傷鼻黏膜。尋找出血點時，應由鼻腔前向后，自下而上，先檢查鼻中隔，再檢查鼻甲、鼻道和鼻頂，最后檢查鼻咽部［1］，術(shù)中如暴露鼻道、嗅裂困難，可向內(nèi)或向外骨折中、下鼻甲。如因鼻中隔嚴重偏曲或嵴、棘突導致鼻腔狹窄，影響手術(shù)操作，可先行鼻中隔粘骨膜下切除術(shù)，再進一步檢查。對有活動性出血，循血流方向找到出血點后［2］，內(nèi)鏡下直接雙極電凝或射頻止血，直至黏膜變成白色為止;對可疑出血點可用吸引頭輕輕吸引其附著的血痂，誘發(fā)出血后即行燒灼止血;對非活動性出血經(jīng)棉片處理后，對滲血黏膜及可疑出血點部位適度廣泛燒灼。然后再用明膠海綿、可吸收吸納棉或膨脹海綿等填塞止血。

1.3 療效評定標準 以治療后2個月內(nèi)未再發(fā)生鼻出血作為治愈標準。

2 結(jié)果

2.1 出血部位 32例患者中，嗅裂后端出血8例，鼻中隔后端出血10例，鼻中隔頂端出血4例，中鼻甲出血2例，中鼻道出血2例，下鼻甲后端出血3例，下鼻道后端出血3例。

2.2 療效 32例患者均一次治愈，治療后2個月內(nèi)鼻腔同一部位無出血。其中22例患者鼻內(nèi)鏡下找到出血點后，直接雙極電凝或射頻止血;10例患者出血部位在鼻中隔后端，因鼻中隔明顯偏曲，先行鼻中隔粘骨膜下切除術(shù)，再行雙極電凝或射頻止血。

3 討論

難治性鼻出血部位較隱蔽，多發(fā)生在嗅裂、鼻腔后部。出血部位與鼻腔血供的主要動脈有很大相關(guān)性，下鼻道后端外側(cè)壁、下鼻道前端穹隆頂部、下鼻甲外側(cè)壁后端彎折處為鼻后外側(cè)動脈下鼻甲支供應區(qū)域，中鼻甲后上對應嗅裂內(nèi)側(cè)壁為篩后動脈供應區(qū)域，前端鼻頂部為篩前動脈供應區(qū)域，鼻底中后2/3處與鼻中隔交界處為鼻后中隔動脈供應區(qū)域。

傳統(tǒng)鼻腔填塞壓迫止血法往往采用額鏡反光照明，視野狹小，有時因出血較劇，不易看到出血部位，填塞壓迫出血點不到位，止血不徹底;有時即使壓迫止住了出血，但對小動脈或較大血管的壓迫也只是暫時的，并未使血管斷端閉塞或使之形成血栓閉塞，一旦有壓力增高如高血壓病等誘因時，仍可再出血。填塞過程患者痛苦較大，填塞引起的鼻源性頭痛、缺氧癥常妨礙正常呼吸與睡眠，在填塞或抽取紗條過程中患者容易出現(xiàn)虛脫、休克。難治性鼻出血患者因經(jīng)受過多次鼻腔填塞，對其有較強的恐懼心理。因而術(shù)中術(shù)后如何減輕患者的疼痛對穩(wěn)定患者情緒，減少因心理緊張引起的血壓波動有重要意義。

近些年來隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應用，明顯提高了鼻出血的診斷和治療水平［3］。在鼻內(nèi)鏡下止血時，先用1%丁卡因(內(nèi)加0.1%腎上腺素)棉片即起表麻作用，又收縮黏膜血管，減少了術(shù)野出血，加上吸引器的使用能使視野清晰，便于發(fā)現(xiàn)和處理出血。雙極電凝、射頻止血對周圍組織損傷小、止血迅速、效果好，術(shù)后并發(fā)癥少、痛苦少，患者易于接受。然后再用明膠海綿、可吸收吸納棉或膨脹海綿等局部填塞，可避免組織損傷，促進術(shù)后恢復［4］。

因此，鼻內(nèi)鏡下止血具有止血迅速、準確、并發(fā)癥少、痛苦少、操作簡單、易普及、安全有效、一次性止血效果好的優(yōu)點，在有條件的醫(yī)院可作為鼻出血止血的首選治療。

［1］ 蔡紅武.鼻內(nèi)鏡在鼻出血診治中的應用.山東大學基礎(chǔ)醫(yī)學院學報，2004，18(1):18-19．

［2］ 彭帆，宋建新.鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝治療頑固性鼻出血的臨床分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(8):1171．

［3］ 丁海鋒，張孝文，劉維榮，等.鼻竇內(nèi)窺鏡下探明鼻出血部位及臨床應用價值.臨床耳鼻喉雜志，2001，15(3):409．

［4］ 王忠植，張小伯.耳鼻咽喉科治療學．北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出社，1997:439-443．

330009江西省南昌市第三醫(yī)院耳鼻喉科