許文景

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血的臨床分析

許文景

目的 探討腹腔鏡膽囊切除膽囊動(dòng)脈出血的原因和防治措施。方法 回顧分析30例患者的臨床資料。結(jié)果 本組30例，其中22例術(shù)中鈦夾夾閉止血，4例術(shù)中電凝止血，4例中轉(zhuǎn)開腹;其中2例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)腹痛、腹脹并休克，急診腹腔鏡下探查，為膽囊動(dòng)脈斷端鈦夾松脫，再次行鈦夾夾閉止血，術(shù)后恢復(fù)順利;所有出血病例未發(fā)生膽道及大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，全部病例均痊愈出院。結(jié)論 熟悉膽囊動(dòng)脈起源，正確辨認(rèn)膽囊動(dòng)脈變異及合理處理Calot三角解剖結(jié)構(gòu)，是減少膽囊動(dòng)脈出血的關(guān)鍵;對(duì)不同部位的膽囊動(dòng)脈出血采取不同的措施，大部分膽囊動(dòng)脈出血是能夠在腹腔鏡下得到控制的。

腹腔鏡膽囊切除膽囊動(dòng)脈出血;預(yù)防;治療

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)中膽囊動(dòng)脈出血往往出血量較大，出血速度較快，術(shù)中處理較為棘手，如處理不當(dāng)可能造成膽道及大血管損傷［1］。現(xiàn)回顧分析近年來LC中膽囊動(dòng)脈出血30例，分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為我院2006年2月至2010年10月發(fā)生動(dòng)脈出血的30例患者，其中男14例，女16例，年齡24～72歲;發(fā)生原因:游離、剪斷膽囊管時(shí)損傷膽囊動(dòng)脈12例，電凝游離膽囊床時(shí)切斷膽囊動(dòng)脈分支出血6例，損傷膽囊變異血管出血7例，膽囊穿支血管出血5例。

1.2 處理方法 分離鉗夾住出血點(diǎn)，吸引器吸去積血，用電凝止血或用鈦夾準(zhǔn)確將其夾閉。如出血兇猛，則用膽囊或紗布?jí)K壓迫出血部位10～20 min，移去壓迫物，吸去積血，鈦夾夾閉。術(shù)中不能及時(shí)控制出血的，則中轉(zhuǎn)開腹。

2 結(jié)果

本組30例，其中22例術(shù)中鈦夾夾閉止血，4例術(shù)中電凝止血，4例中轉(zhuǎn)開腹;其中2例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)腹痛、腹脹并休克，急診腹腔鏡下探查，為膽囊動(dòng)脈斷端鈦夾松脫，再次行鈦夾夾閉止血，術(shù)后恢復(fù)順利;所有出血病例未發(fā)生膽道及大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，全部病例均痊愈出院。

3 討論

3.1 膽囊動(dòng)脈出血的原因 膽囊動(dòng)脈較細(xì)或隱藏于膽囊管后方，術(shù)者未能正確識(shí)別，在處理膽囊管時(shí)將其撕脫或切斷;游離膽囊動(dòng)脈過分“骨骼化”或剪斷膽囊動(dòng)脈時(shí)過分靠近近端鈦夾，導(dǎo)致鈦夾脫落，發(fā)生出血;膽囊動(dòng)脈多起源于肝右動(dòng)脈，并行走于Calot三角內(nèi)，此種典型的解剖部位僅占50% ～70%，而膽囊動(dòng)脈解剖變異極為常見;術(shù)者操作技術(shù)不嫻熟，動(dòng)作過于粗暴，反復(fù)盲目游離而導(dǎo)致誤損傷。

3.2 LC膽囊動(dòng)脈出血的預(yù)防和處理 分離膽囊管時(shí)先從Calot后三角分離，再分前三角，須靠近膽囊頸部解剖膽囊管，當(dāng)與膽囊管并行或位于其后的CA出血時(shí)，可有足夠的膽囊管長(zhǎng)度和間隙將膽囊管和CA一起夾閉和切斷。分離膽囊管時(shí)可將Hartmann袋牽向外下方，展開Calot 三角分離前三角顯露膽囊管和膽囊動(dòng)脈，辨清后用鈦夾分別夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈，注意后支的CA。膽囊管和膽囊動(dòng)脈處理順序應(yīng)該個(gè)體化［2］。若Calot三角分離后膽囊管和CA清晰可見，將其稍作分離即可上夾，不宜將其骨骼化，若CA和膽囊管緊密粘連，可一并夾閉。若不能顯露膽囊動(dòng)脈，則先處理膽囊管，剩余三角區(qū)的組織用分離鉗分成束條狀給予夾閉。有時(shí)CA細(xì)小未能辨認(rèn)，原則上為寧多夾，勿少夾。膽囊三角粘連重的則盡可能用吸引器分離，先分出膽囊管，于膽囊管的內(nèi)側(cè)分出條索狀的組織，在辨清非肝右動(dòng)脈和右肝管后，給予夾閉。膽囊動(dòng)脈出血兇猛時(shí)，可用吸引器吸凈，看清后再夾閉，萬不可慌亂盲目夾閉，也可用紗布?jí)浩戎寡?，再移去紗布看清出血部位再處理?］。在電凝剝離膽囊時(shí)，粘連重的剝離要有耐心，要靠近膽囊，肝臟面勿太深。對(duì)于膽囊床的出血，在出血的近端先分離一下再上鈦夾。肝臟面勿電凝太深，否則易引起肝竇出血而止血困難。若遇術(shù)中肝臟面出血勿電凝，電凝越深越出，此時(shí)用紗布?jí)浩茸詈?對(duì)組織結(jié)構(gòu)不清楚，處理膽囊動(dòng)脈出血可能會(huì)損傷周圍膽管或出血量超過500 ml時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，從而最大限度的減少手術(shù)并發(fā)癥［4，5］。

總之，熟悉膽囊動(dòng)脈起源，正確辨認(rèn)膽囊動(dòng)脈變異及合理處理Calot三角解剖結(jié)構(gòu)，是減少膽囊動(dòng)脈出血的關(guān)鍵;對(duì)不同部位的膽囊動(dòng)脈出血采取不同的措施，大部分膽囊動(dòng)脈出血是能夠在腹腔鏡下得到控制的。

［1］ 董山潮．1500例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的分析.腹腔鏡外科雜志，2007，12(4):341．

［2］ 張勇.困難的腹腔鏡膽囊切除術(shù)86例報(bào)道.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(11):70-71．

［3］ 常廷龍．腹腔鏡膽囊切除膽囊動(dòng)脈出血的原因和防治．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(17):183．

［4］ 趙怡．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血的原因及對(duì)策．中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(29)．

［5］ 李世龍.腹腔鏡膽囊切除膽囊動(dòng)脈出血的預(yù)防和處理.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2008，16(4):43-44．

［6］ 劉志堅(jiān)，段永輝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊動(dòng)脈出血的預(yù)防和處理.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，5(26):380．

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