夏凌云

32例心臟瓣膜病患者瓣膜置換術(shù)后抗凝護(hù)理

夏凌云

風(fēng)濕性瓣膜病是我國最常見的一種心臟疾病，心功能多嚴(yán)重受損而需人工瓣膜置換術(shù)，機(jī)械瓣膜是人工心臟瓣膜的一種，自20世紀(jì)60年代成功應(yīng)用機(jī)械瓣行心臟瓣膜替換術(shù)以來，世界上每年都有成千上萬的患者接受這種手術(shù)，我國每年也有上萬名機(jī)械換瓣的新成員，這些患者都將持續(xù)終身抗凝［1］。但臨床用藥劑量不易掌握，致使抗凝治療中出血、栓塞成為機(jī)械瓣膜置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥［2］，我院2010年10月至2010年11月，對(duì)32例心臟瓣膜病患者在體外循環(huán)下實(shí)施人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗凝治療，效果滿意，現(xiàn)將抗凝治療的護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例患者中，男19例，女13例，年齡41～66歲，平均53歲，其中二尖瓣置換術(shù)25例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)5例，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣雙瓣置換術(shù)2例，人工瓣膜為進(jìn)口或國產(chǎn)機(jī)械瓣，術(shù)后住院期間均未見出血，以及急性或亞急性出血或凝血情況發(fā)生。本組病例均選用口服抗凝藥華法林(Warfarin)、靜脈抗凝藥為肝素。本組32例均于術(shù)后第2天開始抗凝治療。1例術(shù)后25 d并發(fā)顱內(nèi)出血死亡，其余均于術(shù)后15～30 d治愈出院。出院前彩色B超復(fù)查，32例患者機(jī)械瓣膜功能良好，日?；顒?dòng)無心慌、氣急等癥狀，一般生活能自理?？诜鼓幬飫┝空{(diào)整穩(wěn)定，在正常飲食下，檢查PT均維持在正常對(duì)照值的1.5～2.0倍，抗凝治療效果滿意。

1.2 檢測方法 分別于術(shù)前、術(shù)后1周、2周、3周以及1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月7次抽取靜脈血用枸櫞酸鈉抗凝，分離血漿，應(yīng)用ACL-2000型全自動(dòng)凝血分析儀散射比濁法測定PT和INR。

2 抗凝治療的方法

2.1 抗凝藥物的選擇及抗凝標(biāo)準(zhǔn) 人工機(jī)械瓣膜植入心臟，血液與非正常心血管內(nèi)膜表面接觸，啟動(dòng)凝血反應(yīng)，導(dǎo)致纖維蛋白網(wǎng)與血小板凝塊的形成［3］，容易在人造瓣膜周圍形成血栓，既影響人工瓣膜的功能，又容易導(dǎo)致腦梗死和肢體栓塞等并發(fā)癥，因此術(shù)后需要密切監(jiān)護(hù)。一般在術(shù)后36～48 h拔除心包、縱隔引流管，觀察2 h后無出血征象，即開始口服抗凝藥物，首次口服華法林2.5～5 mg，每晚1次，維持量在2.5～5 mg，不能口服者可改用肝素，體重0.5 mg/kg，靜脈推注每6～12 h進(jìn)行1次，直至口服抗凝藥生效為止。24 h后根據(jù)凝血酶原時(shí)間(PT)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法林劑量，PT維持正常值的1.5～2倍，INR為2.0～3.0之間，服用初期應(yīng)每日查PT、INR，找到服用華法林最佳劑量，穩(wěn)定后每周測1次，出院后每月測1次，半年以后每1～2月測1次。擬手術(shù)當(dāng)日停用華法林、肌內(nèi)注射維生素K1，術(shù)后第1日重新抗凝治療。

2.2 PT標(biāo)本的采集、保存和送檢 采集PT標(biāo)本的時(shí)間常規(guī)為清晨、空腹、平靜、休息狀態(tài)下，采血靜脈為上臂肘正中靜脈，使用醫(yī)用止血帶、一次性自動(dòng)定量采血器。操作時(shí)應(yīng)注意選準(zhǔn)血管，一針見血，減少針尖在皮下組織中穿刺行走的時(shí)間，避免組織液激活凝血過程，使PT縮短［4］，并應(yīng)盡量縮短止血帶束縛時(shí)間，減輕束縛壓力，以減少這些因素引起的某些凝血因子和纖溶因子的活化［5］，使PT縮短。同時(shí)準(zhǔn)確采集凝血酶原時(shí)間是抗凝治療的監(jiān)測指標(biāo)，其檢驗(yàn)結(jié)果的正確與否直接關(guān)系到手術(shù)療效與患者的安全，所以一定要準(zhǔn)確抽取血液1.8 ml加入抗凝劑(枸櫞酸鈉)0.2 ml混勻，操作時(shí)盡量減小誤差。

2.3 護(hù)理指導(dǎo)

2.3.1 確保給藥劑量準(zhǔn)確給藥前應(yīng)了解患者情況，并檢驗(yàn)藥物是否過期、變質(zhì)、給藥的劑量必需準(zhǔn)確，分藥要均勻，調(diào)整藥物應(yīng)以增減0.75 mg為最佳。

2.3.2 避免外來因素對(duì)抗凝的干擾飲食可干擾抗凝藥的作用，因此不要讓患者長期單調(diào)的多吃含VK豐富的深綠色蔬菜。盡量避免應(yīng)用對(duì)抗凝有干擾的藥物。

2.3.3 關(guān)于藥物對(duì)抗凝的影響，增強(qiáng)抗凝作用①藥物:長期使用廣譜抗生素、西米替丁、類固醇、奎尼丁、抗血小板藥物、阿司匹林、消炎痛等［6］;②肝功能損害合成凝血酶不足、膽道病變。此外長期飲酒、進(jìn)食差。減低抗凝作用①藥物:維生素K1、維生素K3、安眠藥、雌激素、利福平、口服避孕藥;②大量進(jìn)食含維生素K1食物如:菠菜、菜花、青菜、鮮豌豆及豬肝等;③輸入新鮮血。

2.4 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.4.1 出血的觀察和護(hù)理 護(hù)士要熟悉患者出血的臨床表現(xiàn)，做到早發(fā)現(xiàn)、早采取措施，預(yù)防為主，囑患者用軟毛牙刷，不可用手挖鼻孔，鼻腔黏膜干燥時(shí)，可涂石蠟油，各種治療護(hù)理操作應(yīng)輕柔，防止外傷。

2.4.2 人工瓣膜栓塞的觀察及護(hù)理 觀察患者皮膚顏色、溫度、神志，發(fā)現(xiàn)有栓塞癥狀及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

2.5 患者教育 瓣膜置換術(shù)后，患者需終身口服抗凝劑治療，因此如何加強(qiáng)健康教育、減少并發(fā)癥的發(fā)生是護(hù)理工作的要點(diǎn)。根據(jù)患者的年齡、文化程度等因素，介紹出院后6個(gè)月內(nèi)每半個(gè)月需監(jiān)測PT1次，7～12個(gè)月內(nèi)每月1次，1年后每2個(gè)月1次，2年后每3個(gè)月1次，并需終生監(jiān)測［7］。還應(yīng)向患者詳細(xì)介紹抗凝藥物應(yīng)每天定時(shí)服用，不可斷藥，外出旅行時(shí)也應(yīng)隨身攜帶。無論發(fā)生任何疾病，就診時(shí)均應(yīng)首先告訴醫(yī)生正在服用華法令，以免發(fā)生意外。

3 討論

機(jī)械瓣系金屬及高級(jí)復(fù)合材料制作而成，耐久性強(qiáng)，終生抗凝治療是保證瓣膜功能正常的關(guān)鍵。手術(shù)后要解除患者不必要的心理負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣傳教育，認(rèn)識(shí)抗凝治療的普遍性和重要性。告戒患者，抗凝治療并不困難，不應(yīng)將其視為負(fù)擔(dān)，應(yīng)把抗凝治療看成吃飯一樣，是自己日常生活所必需。如果抗凝治療出現(xiàn)問題，尤其是出院頭1～2個(gè)月，對(duì)如何調(diào)整抗凝用藥沒有把握，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生咨詢。

［1］ 麗麗，趙紅，劉新靜.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝護(hù)理進(jìn)展.護(hù)理研究，2005，19(1A):13．

［2］ Daniel JT，Rick AN，Dennis AG，et al.Modem management of prosthetic value anticoagulation.Mayo Clin Proc，1998，73:665-680．

［3］ 張保仁，朱家麟.人造心臟瓣膜與瓣膜置換術(shù).北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.7162727．

［4］ 陳紅宇，肖秀林，李瑛，等.影響凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血酶原時(shí)間檢驗(yàn)誤差的護(hù)理相關(guān)因素的研究.護(hù)理學(xué)雜志，2001，16(10):5792581．

［5］ 朱忠勇.凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間測定標(biāo)準(zhǔn)化.中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1998，21(5):308．

［6］ 李保軍，朱家麟.機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的監(jiān)測.中華胸心血管外科雜志，2001，5(17):257-259．

［7］ 黃雪珊，陳道中，廖崇先，等.人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)50例抗凝治療隨訪.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，37(2):224-226．

230022安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科