王小芳 王芳芳 王文劍

骨盆骨肉瘤誤診為強(qiáng)直性脊柱炎1例

王小芳 王芳芳 王文劍

骨肉瘤;強(qiáng)直性脊柱炎;誤診

1 臨床資料

患者，男，48歲，因部分關(guān)節(jié)痛僵7月于2009年5月入院。患者7月前無(wú)原因出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛，過(guò)量活動(dòng)后疼痛加重，休息后減輕。常有夜間疼痛，影響睡眠，夜間翻身時(shí)后背疼痛較重，晨起后有髖部僵硬，活動(dòng)數(shù)分鐘后可減輕，未治療。4月前患者出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)疼痛，行走跛，伴有右下肢抽痛，右足背腫脹;2月前因右踝疼痛于當(dāng)?shù)卦\斷為“骨質(zhì)增生、椎間盤脫出”，給以針灸、理療及小針刀等對(duì)癥治療，患者關(guān)節(jié)疼痛減輕，1月前患者出現(xiàn)腰骶部疼痛，僵硬，活動(dòng)不受限，于當(dāng)?shù)亟o以局部理療后痛僵消失?；颊咦园l(fā)病以來(lái)伴有全身乏力，消瘦，體重明顯減輕。偶有干咳，無(wú)發(fā)熱，既往無(wú)吸煙病史，無(wú)家族強(qiáng)直性脊柱炎病史。查體:體溫37.5℃，跛入病房，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性鳴音，心率108次/min，未聞及病理性雜音，腹部無(wú)特殊。專科查體:行走跛，骨盆傾斜，右側(cè)“4”字實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，右髖關(guān)節(jié)壓痛Ⅱ°，屈伸、外展、內(nèi)收活動(dòng)受限2/5，右踝關(guān)節(jié)腫 I°痛 I°壓痛I°。枕墻距為0，schober實(shí)驗(yàn)陰性，胸廓活動(dòng)度6 cm。初步診斷為強(qiáng)直性脊柱炎。入院后行腹部超聲示未見異常，骨密度正常，心電圖示1、竇性心動(dòng)過(guò)速2、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。骨密度正常，血常規(guī)示白細(xì)胞11.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.4%，尿、糞常規(guī)正常，肝功示堿性磷酸酶218.00 U/L，腎功、血糖正常，CRP102.9 mg/L，血沉 63 mm/h。胸部正位片示未見異常。骨盆正位片示右髂骨可見斑點(diǎn)狀高密度影。骶髂關(guān)節(jié)模糊。給以雙氯芬酸鈉緩釋片，75 mg，1/日，口服，患者右髖關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)加重，尤以夜間明顯，晨起時(shí)不能行走。進(jìn)一步行骨盆CT示右側(cè)髂骨骨質(zhì)可見明顯增生、破壞，呈瘤樣骨膜反應(yīng)，周圍軟組織腫脹明顯脂肪間隙已消失;右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累，右側(cè)髖臼、坐骨及恥骨亦可見破壞征象，右側(cè)髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)可見積液影，考慮骨肉瘤。患者于外院行病理活檢示骨肉瘤。1月后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，半年后患者去世。

2 討論

骨肉瘤的疼痛為早期癥狀，可發(fā)生在腫瘤出現(xiàn)以前，疼痛部位以腫瘤發(fā)生部位為主，起初為間斷性疼痛，漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇烈疼痛，尤以夜間為甚。病理活檢可確診。對(duì)抗炎止痛劑效差。惡性大的腫瘤疼痛發(fā)生較早且較劇烈，全身健康逐漸下降至衰竭，多數(shù)患者在一年內(nèi)有肺部轉(zhuǎn)移。貧血，白細(xì)胞增高，血沉快，堿性磷酸酶增高。

強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性炎性疾病，主要侵犯中軸骨骼，以骶髂關(guān)節(jié)炎為標(biāo)志。以外周關(guān)節(jié)起病者占43%，受累關(guān)節(jié)以肩、髖居多，有家族聚集現(xiàn)象，與HLA-B27密切相關(guān)。主要為滑膜關(guān)節(jié)及軟骨關(guān)節(jié)以及肌腱、韌帶附著點(diǎn)的炎癥。常有外周單關(guān)節(jié)腫痛僵。發(fā)病年齡以18～40歲為多，早期常見癥狀為下腰痛，難以定位，常感覺為臀部或骶髂區(qū)深部。夜間疼痛，常會(huì)從睡夢(mèng)中疼醒，稍作活動(dòng)后疼痛減輕，方可入睡。有翻身起床困難，伴有背部發(fā)僵。骶髂關(guān)節(jié)CT可明確診斷。對(duì)雙氯芬酸鈉類抗炎止痛劑敏感，可很快緩解疼痛。

考慮引起誤診原因如下:① 疾病早期臨床表現(xiàn)極其相似，這是造成疾病誤診的最主要原因。骨肉瘤的疼痛為早期癥狀，可發(fā)生在腫瘤出現(xiàn)以前，疼痛部位以腫瘤發(fā)生部位為主，起初為間斷性疼痛，漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇烈疼痛，尤以夜間為甚。②過(guò)分自信，過(guò)分依賴癥狀，忽視了強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，忽略了常規(guī)的臨床檢查。③風(fēng)濕科醫(yī)生對(duì)骨盆骨肉瘤認(rèn)識(shí)不多，缺乏對(duì)本病的警惕性。這也是易造成誤診的重要方面。如本例患者因強(qiáng)直性脊柱炎治療無(wú)效后才進(jìn)一步行骶髂關(guān)節(jié)CT檢查。在臨床工作中同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照1984年的紐約標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，分清各種病變疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)以及臨床表現(xiàn)，以提高對(duì)本病的診斷及治療。

710089 西安市閻良區(qū)六三O醫(yī)院風(fēng)濕科