趙彥軍 張學軍

胃癌急性穿孔18例診療體會

趙彥軍 張學軍

目的 探討胃癌急性穿孔的診療方案。方法 回顧我院11年間18例胃癌急性穿孔患者診斷和治療方案的選擇。結(jié)果 18例患者術(shù)后隨訪14例，一期胃癌根治3例，姑息切除術(shù)5例，穿孔修補后二期根治性胃大部切除術(shù)2例，胃癌穿孔修補術(shù)4例，術(shù)后平均生存時間分別為18個月、10個月、14個月、4個月。結(jié)論 胃癌急性穿孔患者選擇合適的手術(shù)方式能有效的降低死亡率，延長患者生命。

胃癌;急性穿孔;外科治療

胃癌急性穿孔是進展期胃癌嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率約占急腹癥的1%［1］，但是大多同時伴有腹腔污染，且高齡人群占有較大比例，故處理困難，并發(fā)癥較多，預后較差［2］。由于胃癌急性穿孔與其他類型胃穿孔臨床表現(xiàn)有相同或相似之處，因此術(shù)前診斷有一定困難。我院2000年1月至2011年1月共收治胃癌急性穿孔患者18例，現(xiàn)將診治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例18例，男10例，女8例，年齡36～71歲，平均56.5歲。平時上腹部隱痛、腹脹者12例，明顯消瘦、貧血便血7例，重度貧血5例，近期上腹疼痛加重并變?yōu)椴灰?guī)律者9例，11例有潰瘍病史。合并高血壓10例，糖尿病1例，陳舊性心梗2例。胃鏡檢查后致穿孔1例，化療期間穿孔1例，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素后穿孔1例，飽腹或酗酒穿孔6例，無明顯誘因9例。全組患者既往均有上腹部隱痛，食欲下降、消瘦等病史，均以急性腹膜炎表現(xiàn)入院。腹部透視示膈下游離氣體，腹腔穿刺抽出渾濁或血性液體。根據(jù)臨床表現(xiàn)、胃鏡、腹部平片及腹腔穿刺等，術(shù)前確診為胃癌穿孔5例，術(shù)中術(shù)后確診13例。

1.2 手術(shù)方式 單純穿孔修補術(shù)5例，穿孔修補后早期施行二期根治術(shù)2例，姑息性胃大部切除術(shù)5例，穿孔修補加胃空腸吻合術(shù)3例，胃癌根治術(shù)3例。

1.3 結(jié)果 病例治愈出院17例，死亡一例，死亡原因為穿孔時間過長，局部已形成包裹性膿腫，且患者全身情況差，術(shù)后感染無法控制，感染引發(fā)全身重要臟器功能衰竭。其余患者腫瘤位于胃竇部13例，胃體部3例，胃底賁門部2例。穿孔直徑0.9～5.2 cm。肝轉(zhuǎn)移2例，橫結(jié)腸浸潤1例，胰腺侵犯1例，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移3例。術(shù)后病檢低分化腺癌11例，中分化腺癌4例，未分化癌2例，印戒細胞癌1例。術(shù)后并發(fā)癥:切口感染4例，消化道出血2例。術(shù)后隨訪14例，一期胃癌根治3例，生存時間12～40個月，平均18個月;穿孔修補后二期根治性胃大部切除術(shù)2例在術(shù)后14個月死亡;姑息切除術(shù)5例，存活時間為8～15個月，平均10個月;胃癌穿孔修補術(shù)4例，存活時間為3～6個月，平均4個月。

2 討論

胃癌穿孔是進展期胃癌的嚴重并發(fā)癥之一，是胃癌發(fā)生、發(fā)展的結(jié)果，其發(fā)病是由于胃癌細胞中多種蛋白酶及癌毒素作用使胃壁的蛋白質(zhì)及細胞被破壞，取而代之的癌組織脆弱造成胃壁穩(wěn)固結(jié)構(gòu)被嚴重損害。當出現(xiàn)胃內(nèi)壓升高，有堅硬或刺激性食物作用在病變胃壁時可誘發(fā)引起胃壁潰破，其發(fā)病率約占急腹癥的1%。胃癌急性穿孔大多以空腔臟器穿孔致急性彌漫性腹膜炎就診，根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查、腹腔穿刺檢查，術(shù)前多可明確診斷為消化道穿孔，但術(shù)前確診為胃癌所致穿孔者少見，本組18個病例中，僅有5例術(shù)前診斷為胃癌。對于有以下癥狀者，應(yīng)高度懷疑胃癌的可能［3］。①年齡＞45歲有短期胃病史而突發(fā)急性彌漫性腹膜炎或胃潰瘍病史較長，患者消瘦無力，體質(zhì)明顯減輕者。胃癌一般從35～39歲年齡開始發(fā)生，至50～70歲時達到高峰。近年發(fā)病年齡逐漸提前，發(fā)達國家已經(jīng)提前到20～25歲，我國也提前到20歲左右［4］，所以應(yīng)予足夠重視;②患者穿孔前一般情況差，有消瘦、貧血、食欲不振、上腹悶脹不適，體重明顯減輕或有消化道出血表現(xiàn);③胃腸減壓吸出液、腹腔穿刺液或腹腔積液呈咖啡鈀或血性液，鏡檢有癌細胞者;④術(shù)前B超或體檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊，鎖骨上有淋巴結(jié)腫大，血常規(guī)示貧血較重者;⑤術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃周圍淋巴腫大及鄰近臟器有轉(zhuǎn)移，穿孔直徑在2 cm以上，邊緣不規(guī)整，周圍有灰白色結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，表現(xiàn)凹凸不平及邊界不清腫塊者;⑥對于胃底及胃體賁門部位穿孔應(yīng)高度疑為惡性病變?？梢刹±诓≡钐幎嗵幦〔男g(shù)中快速冰凍活檢對于確診十分必要。資料顯示胃潰瘍急性穿孔，手術(shù)時認為是良性的，經(jīng)縫合修補后，7% ～11%在隨訪中發(fā)現(xiàn)為胃癌［5］。

胃癌穿孔的孔徑一般較大(本組患者最大穿孔直徑為5.2 cm)，一般不能自行愈合，若不及時手術(shù)治療，可迅速發(fā)展為彌漫性化膿性腹膜炎、感染性休克而危及生命，且患者一般年齡較大，體質(zhì)差，因此一經(jīng)確診，應(yīng)立即手術(shù)治療。但既往認為胃癌穿孔患者腫瘤已穿透漿膜面，可能有腹腔內(nèi)種植播散，并且由于穿孔已造成腹腔污染，患者多營養(yǎng)不良、免疫功能低下、低蛋白血癥，對麻醉及手術(shù)的耐受能力差，因此認為單純的穿孔修補較胃癌切除安全、有效，然而療效不佳。本組病例中4例單純行胃癌穿孔修補術(shù)患者，術(shù)后平均存活時間僅4個月。

因此，胃癌急性穿孔除腹腔嚴重感染、穿孔時間過長、中毒癥狀明顯、高齡或合并有重要臟器功能不全、或伴有心肝腎等臟器嚴重疾病，不能耐受手術(shù)外，一般不建議行單純修補術(shù)。

Gertsch等［6］認為胃癌急性穿孔根治術(shù)后患者生存期與擇期手術(shù)無差別，所以對于穿孔時間不長，空腹狀態(tài)下穿孔或腹腔污染不重，患者全身情況較好，無明顯中毒癥狀，無遠處轉(zhuǎn)移，局部病灶可以切除的患者應(yīng)積極行一期胃癌根治性切除術(shù)。另外，對穿孔修補術(shù)后如果全身情況較好，符合根治條件，盡可能盡早行二期根治切除術(shù)。本組患者中5例患者行一期或二期胃癌根治術(shù)，術(shù)后平均存活時間明顯長于姑息手術(shù)和單純胃穿孔修補患者。

許多年來對腫瘤已經(jīng)轉(zhuǎn)移，是否行姑息手術(shù)一直存在爭議，一部分學者認姑息手術(shù)只能改善局部癥狀，不能延長患者生命。但更多學者認為姑息手術(shù)雖然不能達到根治的目的，但可以將原發(fā)病灶大部分切除，或者將原發(fā)與可切除的轉(zhuǎn)移部位腫瘤切除，減少腫瘤負荷，便于其他后續(xù)的治療措施控制殘存癌細胞。王舒寶［7］認為盡量切除原發(fā)病變，即使只做減瘤手術(shù)，也可減輕機體的免疫負荷，改變機體與腫瘤的比勢，改善生存質(zhì)量。Korenaga等［8］認為，姑息性胃大部切除可減輕機體的腫瘤負荷，有利于提高術(shù)后化療及生物治療等綜合性治療的療效，延長患者的生存期。Andronescu等［9］認為，姑息性胃大部切除術(shù)能解除胃腫瘤病灶，恢復消化道的解剖生理，從而改善患者的生存質(zhì)量。本組病例中5例行姑息手術(shù)，平均生存時間長于單純穿孔修補患者。

胃癌根治性切除術(shù)是唯一有可能治愈胃癌的手術(shù)方式，因此，我們認為對胃癌穿孔的患者，若全身情況尚好，腹腔污染輕，穿孔時間短，局部病灶可以切除，無遠處轉(zhuǎn)移者，就應(yīng)及時行根治性切除術(shù)。本組結(jié)果顯示，胃癌根治術(shù)組與姑息切除組的平均生存時間相比，療效優(yōu)于姑息切除組。如病情較晚或已有遠處轉(zhuǎn)移者亦應(yīng)盡可能行姑息性切除術(shù);對腹腔污染嚴重，全身情況較差，不能耐受手術(shù)者，則適行單純穿孔修補術(shù)，但對無遠處轉(zhuǎn)移者，應(yīng)積極考慮行二期胃癌根治性切除術(shù)或姑息性切除術(shù)。對于不同情況的患者，采取相應(yīng)的治療方案，能有效的延長患者生命，改善其生活質(zhì)量。

胃癌穿孔后癌細胞在腹腔內(nèi)容易發(fā)生種植或血行轉(zhuǎn)移，為防止腫瘤轉(zhuǎn)移或復發(fā)，術(shù)中用溫熱低滲溶液沖洗腹腔，丹參聯(lián)合5-氟尿嘧啶腹腔內(nèi)化療，能夠抑制腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移［10］，明顯提高患者生存率，提高患者手術(shù)治療療效。

［1］ Adachi Y.Surgical results of perforated gastric carcinoma:all anaysis of 155 Japanese patients.Am J C.astroenterol，1997;92(3): 516-521．

［2］ 王昌林.老年人胃癌穿孔(附39例報告).中國腫瘤臨床與康復，1995，2(4):27-28．

［3］ 張群祥．胃癌急性穿孔17例診治分析．中國誤診學雜志，2007，7(16):3900．

［4］ 吳孟超.腹部外科學.上海:上?？茖W技術(shù)文獻出版社，1992: 96-97．

［5］ 吳階平．黃家駟外科學 .北京:人民衛(wèi)生出版社，1999: 1026-1028．

［6］ Gerteh P．Long-term survival after gastereetomyfor advanced bleeding or perforated gastric careinonm.Eur J Surg，1996，162(9):723-724．

［7］ 王舒寶．復發(fā)胃癌及晚期胃癌的外科治療．中國實用外科雜志，2000，20(10):589．

［8］ Korenaga D．Results of resection of gastric cancer extenging to adjacent organs.Br J Surg，1988，75(1):12-5．

［9］ Andronescu P．Palliative total gastrectomy.Chirugia Bucur，1996，45(3):97-100．

［10］ 于慶生．丹參及5-氟尿嘧啶胃癌術(shù)后早期腹腔化療的臨床應(yīng)用．中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2002，8(6):393-6．

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