徐廣良 蔣玉柱 安志遠(yuǎn)

吉林省磐石市醫(yī)院周圍血管科，吉林磐石 132300

急慢性下肢動(dòng)脈缺血性疾病是下肢致殘的主要原因，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)下肢急慢性缺血性疾病的外科治療報(bào)道很多，對(duì)其治療也取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但仍有待進(jìn)一步完善。筆者所在醫(yī)院2007年1月～2011年1月采用先導(dǎo)管取栓再置管溶栓治療急慢性下肢動(dòng)脈缺血患者20例，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在科室2007年1月～2011年1月為20例下肢急慢性動(dòng)脈血栓患者進(jìn)行置管溶栓治療，其中動(dòng)脈硬化閉塞癥合并血栓患者12例（急性血栓形成4例、慢性血栓形成8例），血栓閉塞性脈管炎合并血栓3例（急性血栓形成1例、慢性血栓形成2例），單純急性下肢動(dòng)脈血栓3例，單純慢性下肢動(dòng)脈血栓2例。年齡32～71歲，平均（50.15±0.20）歲。

1.2 方法

每例患者術(shù)前均以下肢動(dòng)脈彩超及CTA定位血栓位置。筆者所在科室采用術(shù)式為：于腹股溝股靜脈入口處取切口，切開(kāi)皮膚，鈍性顯露股動(dòng)脈至股淺及股深動(dòng)脈分叉處，如血栓在分叉遠(yuǎn)端，動(dòng)脈切口在分叉近心端，如血栓越過(guò)分叉處，則切口取自股總動(dòng)脈。以Fogarty導(dǎo)管向遠(yuǎn)心端或近心端分別取栓后，注入低分子肝素5 000 U抗凝、罌粟堿30 mg擴(kuò)張血管后，向股動(dòng)脈近心端置入溶栓導(dǎo)管10 cm，持續(xù)泵入尿激酶溶栓及罌粟堿擴(kuò)張血管治療。留置導(dǎo)管10～14 d后拔管。

2 結(jié)果

術(shù)中取栓成功14例，血栓長(zhǎng)度2～20 cm，長(zhǎng)度（7.00±0.25）cm，其中動(dòng)脈硬化閉塞癥合并血栓患者8例；血栓閉塞性脈管炎合并血栓1例；單純急性下肢動(dòng)脈血栓3例，單純慢性下肢動(dòng)脈血栓2例。取栓成功率為70%，單純性動(dòng)脈血栓取栓效果明顯，動(dòng)脈硬化閉塞癥合并血栓患者取栓效果次之，血栓閉塞性脈管炎合并血栓患者效果最差。但是一旦取栓成功效果是非常明顯的，因此決不能因?yàn)槿∷y度大、血栓陳舊，而忽略取栓直接置管溶栓。

單純性動(dòng)脈血栓取栓成功后，遠(yuǎn)端動(dòng)脈復(fù)搏大約在1.5～24.0 h；動(dòng)脈硬化閉塞癥及血栓閉塞性脈管炎患者，術(shù)后雖無(wú)遠(yuǎn)端動(dòng)脈復(fù)搏出現(xiàn)，術(shù)后超聲或動(dòng)脈照影顯示可見(jiàn)大量側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，患肢臨床癥狀明顯改善。

術(shù)后隨訪16例患者2～24個(gè)月，2例因未能戒煙、按時(shí)服藥治療而復(fù)發(fā)，行保守治療無(wú)效后，行截肢手術(shù)。4例術(shù)后2～10個(gè)月復(fù)發(fā)，行保守治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

動(dòng)脈的急、慢性閉塞通常發(fā)生于多種疾病的基礎(chǔ)上，本組病例12例為動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄基礎(chǔ)上合并的血栓栓塞，3例為脈管炎合并的血栓栓塞。局部導(dǎo)管取栓后置管溶栓對(duì)于急性的動(dòng)脈閉塞性疾病， 一般血管再通率介于95%～100%之間，慢性者介于36%～85%之間[1]。本組病例急性者血管再通率為85%，慢性者再通率為53.8%。經(jīng)導(dǎo)管取栓后置管溶栓治療下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的療效受很多因素影響。

3.1 病程對(duì)療效的影響

急、慢性下肢動(dòng)脈閉塞經(jīng)導(dǎo)管取栓后置管溶栓療效差異非常顯著，發(fā)病時(shí)間及基礎(chǔ)疾病決定了血栓成分的構(gòu)成，因此成為影響溶栓效果的最大原因[2-3]。

本組的3例急性下肢動(dòng)脈血栓栓塞，因治療及時(shí)，發(fā)病3h之內(nèi)，血栓形成時(shí)間較短，內(nèi)含的纖維機(jī)化成分少，及時(shí)行動(dòng)脈切開(kāi)導(dǎo)管取栓后置管溶栓其療效顯著，血管再通率為100%。4例動(dòng)脈硬化閉塞基礎(chǔ)上的急性發(fā)病患者，因血管壁上附著動(dòng)脈硬化板塊，增大取栓難度，3例成功取栓，1例失敗，再通率為75%。

2例慢性單純性下肢血管栓塞性疾病，因治療時(shí)間較晚，血栓形成時(shí)間較長(zhǎng)，血栓纖維機(jī)化率較高，導(dǎo)致動(dòng)脈完全閉塞，取栓效果欠佳，但經(jīng)多次取栓后仍取出大量血栓，術(shù)后遠(yuǎn)端血管仍出現(xiàn)不同程度的再搏。3例脈管炎基礎(chǔ)上合并的血栓，因遠(yuǎn)端中小動(dòng)靜脈閉塞較重，取栓導(dǎo)管無(wú)法到達(dá)栓子終端，只有1例成功，2例失敗[4]。

3.2 溶栓方式的影響

單純的置管溶栓效果一般，特別是對(duì)于慢性動(dòng)脈血管閉塞性疾病。本組8例取栓失敗病例，單純置管溶栓，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈復(fù)搏，2例行截肢手術(shù)，4例側(cè)支循環(huán)建立一般，2個(gè)月后再次復(fù)發(fā)，行保守治療后好轉(zhuǎn)。12例行動(dòng)脈切開(kāi)導(dǎo)管取栓成功后再置管溶栓血管再通率約為25%以上，即使無(wú)遠(yuǎn)端動(dòng)脈復(fù)搏，行血管CTA檢查可見(jiàn)側(cè)支循環(huán)建立良好，臨床癥狀明顯改善。對(duì)于急性動(dòng)脈血栓栓塞性疾病這種溶栓方式效果更好，本組病例達(dá)85%以上[5]。

3.3 抗凝劑的運(yùn)用對(duì)療效的影響

低分子肝素抗凝的機(jī)制在于抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化為具有凝血活性的凝血酶，降低血小板沉積粘附。本組病例全部采用肝素在溶栓前、后及溶栓過(guò)程中全程應(yīng)用，這樣就避免因術(shù)中新鮮血栓的形成導(dǎo)致尿激酶的應(yīng)用加量，并在溶栓后長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝劑，能夠鞏固溶栓的療效，尤其部分再通的節(jié)段或殘余狹窄血管，能夠降低血管再次閉塞的發(fā)生率。

本組病例表明：行股動(dòng)脈切開(kāi)Fogarty導(dǎo)管取栓后再置管溶栓治療下肢急慢性動(dòng)脈栓塞的手術(shù)方法療效確切。治療創(chuàng)傷小、療程短、遠(yuǎn)端動(dòng)脈復(fù)搏時(shí)間短，大大提高了患者的生存質(zhì)量。

該手術(shù)方法受患者發(fā)病時(shí)間及治療時(shí)間長(zhǎng)短和全身營(yíng)養(yǎng)狀況影響較大，發(fā)病時(shí)間越短，治療越及時(shí)，全身健康狀況越好療效越好，反之則療效較差。

術(shù)后患者是否遵從醫(yī)囑按時(shí)服藥治療與預(yù)防也是后期治療成敗的一個(gè)關(guān)鍵所在，本組病例就有因術(shù)后不尊醫(yī)囑戒煙、按時(shí)服藥、定期復(fù)查，而致疾病發(fā)展迅速最后截肢或死亡的病例。

總之，該手術(shù)方法因受各種條件制約，治療急慢性下肢動(dòng)脈缺血性疾病雖有一定療效，但還需要完善，需要進(jìn)一步的臨床印證。

[1] 劉昌偉.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的外科治療[J].臨床外科雜志，2006，14（5）：265-266.

[2] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：267-303.

[3] 吳慶華，馬軍.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的外科治療：路在何方？[J].中華外科雜志，2010，48（4）：241-243.

[4] 張柏根.外科學(xué)[M].第7版北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：603-609.

[5] 余立權(quán)，高涌，余朝文，等.外科治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥82例體會(huì)[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36（1）：42-44.