張鴻程 查慶林 李朝暉 李 濱

江蘇省淮安市楚州區(qū)中醫(yī)院骨科，江蘇淮安 223200

膝關(guān)節(jié)具有強(qiáng)大的運(yùn)動(dòng)功能和復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，脛骨平臺(tái)骨折固定難度大，易出現(xiàn)感染、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。筆者所在醫(yī)院從2007年8月開始采用解剖型鋼板治療脛骨近端粉碎性骨折36例，療效較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者36例，其中男20例，女16例；年齡19～48歲，平均（32±8）歲。致傷原因：車禍傷25例，高處跌傷8例，其他3例，均為閉合性骨折。合并前交叉韌帶（ACL）損傷8例，半月板損傷9例，內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）損傷4例，外側(cè)副韌帶（LCL）損傷5例。按AO分型：C1型（雙髁骨折）18例，C2型（伴有干骺端粉碎的平臺(tái)骨折）10例，C3型（內(nèi)外髁及干骺端均粉碎的平臺(tái)骨折）8例。術(shù)前均給予常規(guī)牽引、消腫止痛等對(duì)癥支持治療，并且行CT三維重建和MRI檢查明確損傷情況，手術(shù)時(shí)間為傷后5～9 d。

1.2 手術(shù)方法

采用持續(xù)硬膜外麻醉，根據(jù)患者實(shí)際情況選用切口，主要有膝正中Y形、膝前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)切口。首先切開并顯露骨折部位，打開關(guān)節(jié)囊，探查關(guān)節(jié)，損傷的部分半月板可以切除，重建受損的側(cè)副韌帶，修復(fù)受傷的交叉韌帶。術(shù)中在C型臂X光機(jī)透視下進(jìn)一步了解骨折損傷及移位情況，明確傷情進(jìn)行骨折復(fù)位，注意盡量減少剝離骨膜，將骨折碎塊連同取下的自體髂骨一并植于骨缺損處，注意在缺損的關(guān)節(jié)面處放置髂骨的骨皮質(zhì)面。以上步驟完成后，用克氏針臨時(shí)固定，借助C型臂X光機(jī)，確定關(guān)節(jié)面平整及骨折復(fù)位良好后，不需要鋼板塑形，選用相應(yīng)的內(nèi)側(cè)或外側(cè)解剖鋼板，貼附于對(duì)應(yīng)位置，依次進(jìn)行鉆孔、攻絲、測(cè)深、擰入螺釘?shù)炔僮?。最后，在C型臂X光機(jī)下再次確定骨折復(fù)位良好及關(guān)節(jié)面平整情況。沖洗手術(shù)創(chuàng)面，鋼板周圍及膝關(guān)節(jié)腔分別放置引流管1根，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后囑患者抬高患肢，常規(guī)抗炎補(bǔ)液、止血鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療，根據(jù)患者情況術(shù)后24～36 h拔出引流管。視骨折穩(wěn)定情況是否給予石膏固定：骨折不穩(wěn)定有石膏固定者4～5周后拆除石膏，開始行功能鍛煉，活動(dòng)范圍0°（伸）～60°（屈）；骨折穩(wěn)定者術(shù)后3～4 d即可開始功能鍛煉，注意活動(dòng)時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，避免再損傷。所有患者均在術(shù)后復(fù)查X線片顯示骨折線模糊后開始逐步負(fù)重。隨訪時(shí)間為術(shù)后1、4、8、12周及半年、1年、2年，門診復(fù)查攝X線片，根據(jù)檢查結(jié)果酌情調(diào)整負(fù)重時(shí)間及活動(dòng)量大小。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪12個(gè)月～2.5年，平均（16±1）個(gè)月。術(shù)后切口均無(wú)感染，均為Ⅰ期愈合，全部患者獲骨性愈合，無(wú)骨折愈合延遲或不愈合、骨折移位、骨髓炎、骨不連等并發(fā)癥出現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)功能按Rasmussen[1]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)25例（69.4%），良8例（22.2%），可3例（8.4%），總優(yōu)良率為91.6%。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折多由暴力損傷引起，高能量損傷常導(dǎo)致脛骨平臺(tái)粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面遭受破壞嚴(yán)重，干骺端骨質(zhì)碎裂程度高，關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)也常同時(shí)受到損傷，治療難度大[2]。由于脛骨上端為松質(zhì)骨，加上膝關(guān)節(jié)本身的承重作用，脛骨平臺(tái)骨折后易出現(xiàn)局部壓縮，表現(xiàn)為骨質(zhì)缺損，若按照傳統(tǒng)手術(shù)方法單純應(yīng)用松質(zhì)骨螺釘、骨栓固定，在稍有外力作用的情況下易再次發(fā)生撕裂或骨質(zhì)塌陷，不能達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果。所以，臨床上常采用可靠的自體或異體植骨，通常優(yōu)先選取整塊帶有三面骨皮質(zhì)的自體髂骨，它不會(huì)因擠壓而出現(xiàn)壓縮，具有一定的支撐作用，可替代關(guān)節(jié)面的缺損處，有效避免骨折處因骨質(zhì)填充不足而再次出現(xiàn)塌陷，另外還可防止骨不連的出現(xiàn)[3]。

解剖型脛骨平臺(tái)鋼板優(yōu)點(diǎn)在于雖然薄但具有內(nèi)固定所需的強(qiáng)度，可靠固定，尤其對(duì)干骺端及合并骨干骨折的復(fù)位與固定生理穩(wěn)定性突出，關(guān)節(jié)面骨骼外形與之匹配度好，二者能很好貼附，骨折易于固定且不易變形[4]，另外，手術(shù)時(shí)也不用折彎塑形，應(yīng)用較方便且節(jié)約時(shí)間。本組總體優(yōu)良率為91.6%，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)操作，功能康復(fù)鍛煉循予漸進(jìn)，綜上，本法療效確切，具有固定牢靠、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、可早期活動(dòng)、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

[1] Gosling T,Sehandelmaier P,Muller M,et al.Single laterallocked crew plating of bicondylar tibial plateau f ractures[J].Clin Orthop Relat Res,2005,439:207.

[2] 楊健，崔道然，朱新輝.雙解剖鋼板固定治療復(fù)雜脛骨骨折19例臨床分析[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，27（5）：427-428.

[3] 羅從風(fēng)，陳云豐，等.改良雙鋼板法治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[J].中華骨科雜志，2008，24（6）：326-329.

[4] 校佰平，王曉峰.脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療策略[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（1）：29.