林荔青 吳建東 王晨秋

江蘇省蘇州市立醫(yī)院北區(qū)神經(jīng)外科，江蘇蘇州 215008

據(jù)世界衛(wèi)生組織的相關(guān)報(bào)道，在全球大約有5 000萬人患有癲癇，在我國癲癇患者總數(shù)已經(jīng)高達(dá)900多萬，而且其發(fā)病率正呈現(xiàn)出逐年增長的趨勢，癲癇病具有比較特殊的發(fā)病癥狀，也正是這一發(fā)病癥狀才使得它的治療并非那么順利，對患者的身心造成了嚴(yán)重的危害，在國際上越來越引起人們的關(guān)注。

癲癇根據(jù)影像解剖可以分為原發(fā)性癲癇和繼發(fā)性癲癇，對于原發(fā)性癲癇來講在影像學(xué)生沒有發(fā)現(xiàn)大腦出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性的變化，但是患者具有顯著的癥狀，并且腦電圖顯示異常；對于繼發(fā)性癲癇來講多屬于結(jié)構(gòu)性變化，其首選手術(shù)治療。通常情況下，如果進(jìn)行正規(guī)服藥2年以上，但是效果卻不明顯，而且每1個(gè)月都會發(fā)作≥1次，對工作和生活造成了嚴(yán)重的影響，那么，就可以把它歸為難治性癲癇。就目前而言，難治性癲癇也可以治愈了，手術(shù)治療就是一個(gè)很好的選擇，而且也是一種比較安全的方法。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，癲癇手術(shù)的治愈率達(dá)到了75% ～ 95%，有效率高達(dá)80% ～ 95%?，F(xiàn)對21例確診明確的癲癇患者，在術(shù)中應(yīng)用ECoG和深部EEG應(yīng)用聯(lián)合的手術(shù)方法來進(jìn)行，并取得了良好的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本組的21例患者中，女15例，男6例，年齡4～53歲，平均（23.42±2.38）歲，病程3～27年，平均（6.51±1.09）年。在這21例患者中，其病因是神經(jīng)細(xì)胞變性及膠質(zhì)增生的患者有10例，病因是微血管畸形的患者有2例，病因是腦軟化灶的患者有1例，病因是海馬硬化的患者有4例，病因是纖維結(jié)締組織增生和瘢痕形成的患者有3例，病因是組織鈣化的患者有1例。發(fā)作類型：單純部分性發(fā)作患者7例，復(fù)雜部分性發(fā)作伴全身強(qiáng)直痙攣性發(fā)作的患者14例，其中發(fā)作先兆比較明顯的有11例，主要的表現(xiàn)就是莫名的恐懼，出現(xiàn)視幻覺及突發(fā)性消化道惡心及嘔吐等癥狀。另外，伴有少語、淡漠呆滯并且智力障礙的患者有7例，發(fā)作的時(shí)候容易激怒并且打人或者毀壞物體及亂跑的患者有3例。

由于本組患者的病程都在3年以上，所以經(jīng)過系統(tǒng)藥物的治療器治療效果會很差或者是后期無效，每個(gè)月都會有2次以上的癲癇發(fā)作現(xiàn)象。對于兒童患者來說，其IQ在70分以上，并沒有比較嚴(yán)重的精神癥狀、癡呆或者發(fā)育遲緩等現(xiàn)象。

1.2 影像學(xué)檢查

對本組中的每一位患者都實(shí)行頭顱CT或者是MRI掃描，其結(jié)果是有8例患者為正常，有1例患者出現(xiàn)局限性腦軟化灶現(xiàn)象，有4例患者出現(xiàn)局限性低密度或者異常的信號，增強(qiáng)沒有見強(qiáng)化。另外，有2例患者為顳葉深部鈣化，有2例患者為海馬異常信號，有3例患者為腦血管造影，有1例發(fā)現(xiàn)較小微血管病變。

1.3 腦電圖檢查

在本組患者進(jìn)行手術(shù)之前實(shí)行多次普通EEG檢查及長程Video-EEG檢查，其中，存在和影像學(xué)病灶部位相一致的局限性重度異常腦電活動的患者有15例，其具體的表現(xiàn)是陣發(fā)或者是散在棘波、尖波、尖慢綜合波及異常Q波δ波等的波形；另外6例患者可以參照中～重度彌散性異常腦電圖。

1.4 手術(shù)的實(shí)施方法

對這一組的患者全部都在氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療，并結(jié)合手術(shù)之前各項(xiàng)檢查結(jié)果來把癲癇灶的具體部位進(jìn)行明確，并作相應(yīng)大的骨瓣開顱，暴露出癲癇灶及其周圍的皮質(zhì)，這一組患者手術(shù)中都使用的是便攜式數(shù)字化術(shù)中腦電圖監(jiān)測系統(tǒng)，把標(biāo)記有序號的皮層電極放在預(yù)定的區(qū)域里，也就是癲癇灶，以及它周圍的皮層表面，對異常腦電活動進(jìn)行反復(fù)的探尋并實(shí)行準(zhǔn)確的定位，一邊描記一邊切除，如果病灶進(jìn)入到功能區(qū)，就應(yīng)該把皮層的切除予以終止，對于顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患者來說，要按照具體的情況來進(jìn)行深部電極描記。按照不同的區(qū)域部位來選擇不同的手術(shù)方式或者選擇聯(lián)合手術(shù)的方式，比如癲癇灶的切除術(shù)、前顳葉切除術(shù)、選擇性杏仁核和海馬切除術(shù)及功能區(qū)采用軟膜下橫纖維切斷術(shù)等，等到手術(shù)完成之后，再次對他們進(jìn)行皮層和深部腦電描記，一直到腦電圖描記到滿意為止。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療之后，本組的21例癲癇患者中，術(shù)中皮層腦電圖確定癲癇灶和術(shù)前檢查確定的癲癇灶相一致的患者有19例，占總患者數(shù)90.5%；另外的2例患者可以看見比較廣泛的異常癲癇波，占9.5%。

總體來說，本組患者的手術(shù)是比較順利的，沒有出現(xiàn)手術(shù)死亡的現(xiàn)象，術(shù)后隨訪10個(gè)月～3年，都進(jìn)行了詳細(xì)的隨訪記錄及復(fù)診記錄，有11例患者在手術(shù)后沒有癲癇發(fā)作，占52.4%；有4例患者在手術(shù)后僅僅只有先兆發(fā)作，占19.0%；有5例患者在手術(shù)后發(fā)作次數(shù)明顯減少或者發(fā)作形式改變，占23.8%；有1例患者在手術(shù)后沒有效果，占4.8%。另外，在所有的患者中，出現(xiàn)輕度面癱的患者有1例，出現(xiàn)單上肢輕度感覺及運(yùn)動障礙的患者也有1例，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行了復(fù)查之后都恢復(fù)了正常，也沒有出現(xiàn)遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。所有患者在手術(shù)后按照醫(yī)生的叮囑繼續(xù)服用抗癲癇的藥物，并按時(shí)復(fù)查腦電圖，結(jié)合臨床癥狀減少藥量或者停止用藥。

3 討論

3.1 ECoG和深部EEG的適用證

對于癲癇外科治療來說，不是每一個(gè)患癲癇的患者都是適合的，它主要是針對難治性癲癇、癥狀性部分癲癇的，并且要保證手術(shù)不損傷重要功能區(qū)。所謂難治性癲癇，它指的是癲癇的診斷分型正確，并經(jīng)過正規(guī)的抗癲癇藥物治療不少于2年，但是卻得不到控制的癲癇。

首先，ECoG主要適用證：皮層腦電圖顯示發(fā)作期及發(fā)作間期腦電異常，且位于一側(cè)半球廣大區(qū)域，必須要對皮層癲癇灶的部位進(jìn)行精確確定的；皮層腦電圖已經(jīng)記錄到了發(fā)作期及發(fā)作間期異常，必須要進(jìn)一步對皮層癲癇灶的范圍進(jìn)行確定的；發(fā)作期及發(fā)作間期是新皮層的多灶性放電，必須要對原發(fā)灶進(jìn)行確定的；在已經(jīng)證實(shí)過的癲癇病灶的周圍，要繪制出皮層的功能分布圖來對切除的安全范圍進(jìn)行確定的。

其次，深部EEG主要適用證：皮層腦電圖雙額的及顳葉都具有獨(dú)立的發(fā)作間期棘波，但是沒能夠得到較為明確的一側(cè)起源的發(fā)放，必須要取得癲癇灶的側(cè)向性的；皮層腦電圖有一側(cè)顳葉及其他部位程度相同的癲癇性發(fā)放，必須要對原發(fā)灶到底是位于顳葉還是位于顳葉之外進(jìn)行確定的；皮層腦電圖發(fā)現(xiàn)局限在一側(cè)顳葉的發(fā)放，但是神經(jīng)影像學(xué)及神經(jīng)系統(tǒng)的檢查卻不能夠?qū)@一側(cè)顳葉具有功能障礙或者功能降低給予證明，只是表明了癲癇放電可能是源自于側(cè)顳，也可能源自于顳葉之外，必須要對病灶的確切部位進(jìn)行確定的；必須要對顳葉病灶超出前顳切除術(shù)范圍與否進(jìn)行確定的。

3.2 使用ECoG和深部EEG監(jiān)測聯(lián)合的必要性

對癲癇灶進(jìn)行定位的時(shí)候，依靠單一的方法來確定是不科學(xué)的，也是不合理的，只有把影像學(xué)檢查和電生理學(xué)的檢查進(jìn)行聯(lián)合，才能使得癲癇灶的定位具有更高的可靠性。同樣的道理，如果僅僅只是把影像學(xué)檢查出的病灶進(jìn)行切除，也是不可能完全控制住癲癇的發(fā)作的，對于正常的或者是非特異性神經(jīng)影像或者非局限性腦電圖來講，單獨(dú)使用的話，對癲癇灶的定位診斷的意義是不大的。要想把手術(shù)的效果進(jìn)行提高，使并發(fā)癥得到減少，在手術(shù)中就不但應(yīng)該用ECoG進(jìn)行監(jiān)測，還要用深部EEG進(jìn)行監(jiān)測，只有兩者聯(lián)合進(jìn)行，才能夠?qū)Πd癇灶進(jìn)行確定，從而確定應(yīng)該切除的范圍，來為手術(shù)切除的徹底性提供保證。

3.3 使用ECoG和深部EEG監(jiān)測的作用

在癲癇手術(shù)中ECoG和深部EEG監(jiān)測使得頭皮及顱骨等的不良傳導(dǎo)介質(zhì)的影響及肌電軀體活動等因素的干擾得到了有效的避免，不僅如此，它還能夠直接對大腦皮質(zhì)及深部腦組織的腦電活動進(jìn)行記錄。在開顱之后，能夠確定發(fā)作期間癲癇樣放電的存在與否及數(shù)量和范圍。通過深部的電極描記，給手術(shù)切除范圍的界定以及采用什么手術(shù)方式提供依據(jù)。另外，在非功能區(qū)能夠把異常放電的腦組織予以廣泛的切除，所以，按照ECoG及深部EEG的實(shí)時(shí)記錄結(jié)果來對手術(shù)的方案進(jìn)行調(diào)整。

3.4 對腦電圖結(jié)果的解釋

最好要把深部、皮層及頭皮的電極同時(shí)進(jìn)行記錄，在發(fā)作期，腦電圖可能出現(xiàn)的情況有以下幾種：發(fā)作期局灶性放電比錄像監(jiān)測到的臨床發(fā)作先出現(xiàn)或者是同時(shí)出現(xiàn)，并且監(jiān)測到的發(fā)作是所監(jiān)測患者的典型的表現(xiàn)，提示這一部位是發(fā)作的起源區(qū)；發(fā)放期的放電最先出現(xiàn)的部位是顳葉的1 ～ 2個(gè)相鄰的電極上，等一段時(shí)間后又傳導(dǎo)到其他的區(qū)域，那么，就可以把這一記錄點(diǎn)作為是發(fā)作起源區(qū)；皮層電極所記錄到的放電和深部電極同時(shí)出現(xiàn)，或者是先于深部電極出現(xiàn)，提示深部電極所在的部位不是發(fā)作的起源點(diǎn)，放電是由其他的部位傳導(dǎo)而來的等。

3.5 術(shù)中皮層腦電圖監(jiān)測的局限性

對于術(shù)中皮層腦電圖監(jiān)測的局限性來講，在手術(shù)中記錄的時(shí)間最長只能夠是幾個(gè)小時(shí)，而且大多數(shù)都只是能夠記錄到發(fā)作間期的腦電活動；術(shù)中腦組織手術(shù)創(chuàng)傷能夠使得背景腦電活動發(fā)生改變并且導(dǎo)致癇性放電；在發(fā)作間期所描記出來的棘波的速度、分布范圍、數(shù)量及部位等也可能會隨著顱內(nèi)壓力的改變，隨著麻醉藥物及用量的改變而產(chǎn)生變化；另外，麻醉機(jī)、高頻電刀及吸引器等儀器也會在一定程度上對腦電活動產(chǎn)生干擾。

3.6 癲癇外科醫(yī)生需注意的問題

有很大一部分的兒童部分性癲癇是良性的，比如兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波、常染色體顯性異常夜間額葉癲癇及兒童良性枕葉癲癇等，這些兒童良性部分性癲癇所具有的共同特征：部分相關(guān)性癥狀，以部分性發(fā)作為主，大多數(shù)發(fā)作時(shí)間都是在睡眠期；發(fā)育正常，沒有顯著的智力缺陷；沒有腦損傷的病史，神經(jīng)系統(tǒng)的檢查也是正常的，神經(jīng)影像學(xué)沒有出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異?，F(xiàn)象；腦電圖的背景活動正常，部位相關(guān)的局灶性放電大多數(shù)都是出現(xiàn)于睡眠中等。雖然，兒童良性部分性癲癇有比較明確的部位相關(guān)發(fā)作表現(xiàn)及局灶性腦電圖放電，但是卻沒有手術(shù)相關(guān)的適用證，所以，應(yīng)該要避免對其進(jìn)行外科手術(shù)治療。

總之，癲癇的治療是一項(xiàng)系統(tǒng)的工程，必須要有神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)心理學(xué)、精神科、電生理學(xué)及影像學(xué)專家之間進(jìn)行共同的協(xié)作，才能夠來對癲癇患者實(shí)行一項(xiàng)最好的治療，如果在沒有得到明確的定性及定位之前，就對患者進(jìn)行手術(shù)，并且把癲癇手術(shù)的適用證進(jìn)行隨意的擴(kuò)大等等的行為，都是對患者及其不負(fù)責(zé)任的行為。

對于難治性癲癇來講，外科手術(shù)是一種比較有效的方法，術(shù)中皮層腦電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)能夠指導(dǎo)醫(yī)生對癲癇灶進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，不僅能夠有針對性的把癲癇灶切除，而且能夠使得重要的神經(jīng)功能區(qū)得到了最大限度的保護(hù)，從而使得手術(shù)的治療效果得到了顯著提高，使得術(shù)后的并發(fā)癥減少。

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