丁春發(fā) 韓錫華

（1.長春市第二醫(yī)院，吉林長春130062；2.長春市傳染病院，吉林長春130056）

腰椎滑脫癥在臨床上較為常見，也是引起下腰痛的主要原因。隨著脊柱外科技術的發(fā)展，腰椎滑脫的治療方式也得到不斷的發(fā)展，但其核心治療原則仍不變—徹底解除神經根壓迫，滑脫椎體復位及椎間的骨性融合[1]。筆者所在醫(yī)院自2006年起應用椎弓根螺釘內固定與椎間植骨融合器聯(lián)合治療腰椎滑脫病78例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年3月～2010年4月筆者所在醫(yī)院應用椎弓根螺釘內固定與椎間植骨融合器聯(lián)合應用治療腰椎滑脫患者68例，其中男37例，女31例；年齡35～79歲，平均51.8歲；病程10個月～8年。L3/43例，L4/546例，L5/S119例；滑脫程度按Meyerding分類：Ⅰ°6例，Ⅱ°26例，Ⅲ°32例，Ⅳ°4例。其中36例為椎弓峽部崩裂，32例為腰椎退行性滑脫。所有病例均表現(xiàn)下腰痛，腰部活動受限，久站或行走后加重。入院時平均JOA評分6.2分（4～9分）。68例患者術前均常規(guī)攝正、側、斜位片以了解峽部情況，57例行MRI檢查以判定椎管狹窄、腰椎穩(wěn)定性、腰椎間盤病理狀態(tài)及神經受壓等情況，并對腰椎滑脫程度進行評估。

1.2 手術方法

采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥于脊柱手術臺上，以融合間隙為中心，采用腰椎后正中入路。準確后路置入椎弓根螺釘后，完整切除滑脫間隙雙側上下關節(jié)突及滑脫腰椎的椎板，充分減壓；完整切除病變椎板及上下終板；使用專用撐開器撐開間隙，恢復間隙高度并保持前縱韌帶及纖維環(huán)的適當張力；將切除的附件骨修剪成5mm左右大小的植骨塊，填塞入鈦合金多孔螺紋狀椎間融合器；向對側輕輕牽開硬膜囊及神經根，將融合器45°斜向椎間隙隧道，再使用椎弓根螺釘后路適當加壓，穩(wěn)定融合器。術后2周內絕對臥硬板床休息，2周后在外固定支架保護下漸進性下地活動，3個月恢復日?；顒?，術后6個月復查X線片確認骨融合發(fā)生后方可允許患者參加稍劇烈的體育活動或體力勞動。

1.3 療效評價

①臨床療效判定：術前、術后及隨訪時進行JOA評分，臨床恢復率用公式計算[臨床恢復率=（術后或隨訪時JOA評分-術前JOA評分）/（29-術前JOA評分）×100%]；②骨融合的判定：隨訪時攝前后位片、側位片及動力位片，X線片上見到椎體間骨密度增加，并持續(xù)不被吸收，椎體間骨橋的形成，無內固定斷裂松動，無動力位不穩(wěn)。③結果判定：臨床恢復率＞75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為中，0%～24%或JOA評分低于術前的為差。

2 結果

本組腰椎滑脫患者68例，手術時間平均（168±13）min，手術平均出血量（500±22）mL。所有病例均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，并在術后有不同程度的神經功能恢復及臨床癥狀的緩解，術后、術后1年及最終隨訪時臨床恢復率分別為73.53%、82.35%和85.29%。術后隨訪1～7年，無1例神經癥狀較出院時加重，1例未觀察到可靠的融合，并在術后3年出現(xiàn)內固定的斷裂而再次手術，再次手術后效果滿意，最后一次隨訪時融合率達98.53%。本組病例圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%。術中有1例病例發(fā)生螺釘松動或椎弓根骨折，硬脊膜損傷出現(xiàn)腦脊液漏2例，術后感染2例，一過性神經損害1例，無永久性神經損害。本組隨訪期并發(fā)癥發(fā)生率為4.41%。3例患者在術后1.5～2年出現(xiàn)遲發(fā)深部感染，出現(xiàn)竇道形成，螺釘外露，但X線片及CT顯示患者植骨塊都已融合，經清創(chuàng)、持續(xù)沖洗、引流、內固定取出術，術后加強抗炎，最終效果滿意。

3 討論

腰椎滑脫癥患者首選非手術治療方式。經嚴格保守治療無效者，應行手術治療，手術適應證為：患者反復發(fā)作的下腰痛，癥狀嚴重影響工作生活，并發(fā)神經根或馬尾的受壓或牽拉癥狀，經過保守治療無效，并排除其他疾病[2]。徹底解除神經根壓迫、滑脫椎體復位及椎間的骨性融合是手術治療的根本目的?；撟甸g的骨性融合成功是穩(wěn)定脊柱的永久性措施，只進行減壓而不進行滑脫椎體的植骨融合，術后椎體滑脫程度必然會加重[3]。目前腰椎融合有多種方法，如后路后外側融合、后路椎間融合（自體髂骨植骨或異體骨或原位脊柱附件骨）、前路椎間融合及各種植骨技術的組合。有關各種植骨融合內固定的報道很多，但對于各種植骨方式的融合率及療效尚存爭論[4-7]。后路椎間融合的優(yōu)勢是僅從單一入路即可完成各種角度植骨，減少了手術時間和經腹手術的并發(fā)癥，本組68例結果也證實這點。曾做過腹部手術后造成粘連，無法進行前路手術者應選擇后路椎間融合。

植骨融合是手術治療的最終目的，同時也是防止復位后再滑脫、防止內固定器械斷裂的關鍵[8]。國外學者的研究也進一步證實了椎弓根器械固定輔助融合具有更好的療效，對于滑脫椎體復位和恢復矢狀面的平衡具有重要的意義[9]。椎間融合的優(yōu)點：椎間植骨融合使腰椎獲得最大穩(wěn)定性；椎體間接觸面積大，提供理想的植骨床；可恢復椎間隙高度，擴大椎間孔，因而有利于神經根減壓；重力產生的縱向壓應力可促進植骨后椎體間發(fā)生骨性融合[5]。但部分學者認為椎間植骨手術技術要求高、手術時間長、出血多、術中對組織破壞較大[10]。

充分減壓、良好的融合加上適當的內固定，獲得堅強的骨性融合，是手術治療腰椎滑脫癥、重建脊柱的穩(wěn)定性的可靠手段。本組68例患者使用椎弓根螺釘內固定與椎間植骨融合器聯(lián)合治療，術后隨訪融合率達98.53%。本術式可作為治療腰椎滑脫癥的理想方法之一，術前應充分評估椎體滑脫的程度和椎管、神經根受壓的情況，參考影像學檢查，結合患者的身體條件和治療要求，才能制定出合理的手術方案，取得滿意的療效。

[1]楊雙石，劉景發(fā).腰椎滑脫癥不同術式治療的療效分析（附84例報告）[J].中國矯形外科雜志，2000，7（4）：404-405.

[2]Parisni P，Di Silvestre M，Greggi T，et al.Citcumferential fusion by posterior approach in lumbosacral instability with or without pedicle screw fixation：a comparison of methods[J].Chir Organi Mov，2001，86（2）：127-142.

[3]Miura Y，Imagama S，Yoda M，et al.Is local bone viable as a source of bone graft in posterior lumbar interbody fusion?[J].Spine，2003，28（20）：2386-2389.

[4]李波，羅春山，趙筑川，等.植骨融合內固定治療退變性腰椎滑脫癥[J].江蘇醫(yī)藥，2007，33（7）：745.

[5]黃民鋒，陳鋒，許建文，等.后路減壓植骨融合3D脊柱內固定系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥[J].中國矯形外科雜志，2007，15（7）：551-553.

[6]李危石，陳仲強，郭昭慶，等.椎間植骨融合與橫突間植骨融合治療腰椎滑脫癥的比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2005，15（1）：20-23.

[7]Madan S，Boeree NR.Outcome of posterior interbody fusion versus posterolateral fusion for spondylolytic spondylolisthesis[J].Spine，2002，27（14）：1536-1542.

[8]張懷成，李程，王太平，等.后路選擇性減壓RF器械復位內固定椎體間植骨融合治療腰椎滑脫癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18（2）：108-110.

[9]Kanayama M，HashimotoT，Shigenobu K，et al.Non fusion surgery for degenerative spondylolisthesis using artificial ligament stabilization：surgical indication and clinical results[J].Spine，2005，30（5）：588-592.

[10]蔡國強，孔祥清，趙曉偉，等.后路減壓椎弓根螺釘內固定椎體間自體骨植骨術治療腰椎滑脫癥療效觀察[J].濟寧醫(yī)學院學報，2007，30（4）：311-312.