周壽祺

（蘇州市衛(wèi)生局 蘇州 215002）

2009年8月，衛(wèi)生部等九部委根據(jù)國(guó)務(wù)院的要求，聯(lián)合部署了政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（以下稱《目錄》）的工作。到2010年2月底，全國(guó)已有31個(gè)省1020個(gè)縣級(jí)市、區(qū)（占總數(shù)35.7%）的1.8萬(wàn)個(gè)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（占總數(shù)38.7%）實(shí)施該制度，藥物招標(biāo)價(jià)格平均降幅在25%-50%之間。其對(duì)規(guī)范用藥、改變以藥養(yǎng)醫(yī)、減輕藥費(fèi)負(fù)擔(dān)起到了一定作用。然而，基層在實(shí)施該制度的過(guò)程中也存在著不少困惑。

一、基層在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度中存在的問題

（一）就診者方面

1.配藥品種少了。醫(yī)保參保者原來(lái)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥，凡醫(yī)保目錄范圍的藥都可配取，如蘇州是1913種，其中西藥1097種、中藥和中成藥816種，但現(xiàn)在只能配取599種（基本藥物），少了68.69%。

2.一卡通遇上“攔路虎”。醫(yī)保目錄范圍的藥如今只能劃卡結(jié)算599種基本藥物，其他藥由于“無(wú)貨供應(yīng)，不能使用”，卡用不上。參保者誤以為基本藥物以外的藥不能報(bào)銷，影響了政府公信力。

3.看病更難、更貴。599種基本藥物以外的藥品，只能到縣級(jí)及以上的醫(yī)院配取。農(nóng)村就診者往返城鄉(xiāng)之間的就診成本增加，城區(qū)就診者也多感不便。而且由于醫(yī)院實(shí)行電子處方，就診者喪失了選擇醫(yī)院或藥店配方的自主權(quán)。同時(shí)，有些藥品比省統(tǒng)一招標(biāo)配送前更貴了。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面

1.功能優(yōu)勢(shì)缺失。農(nóng)村和城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療功能、設(shè)備配置、人員編配等都具有各自的特點(diǎn)。如中心衛(wèi)生院能解決難產(chǎn)、衛(wèi)生院能解決平產(chǎn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不接產(chǎn)；中心衛(wèi)生院、衛(wèi)生院設(shè)病床、手術(shù)室，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)病床、手術(shù)室，僅設(shè)康復(fù)床位；中心衛(wèi)生院、衛(wèi)生院除配全科醫(yī)生外，還需編配必要的?？漆t(yī)生，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站只編配全科醫(yī)生。現(xiàn)在由于“一刀切”，難以發(fā)揮應(yīng)有的功能優(yōu)勢(shì)。

2.就診流向逆轉(zhuǎn)。由于基層用藥不能滿足就診者需要，此前“配藥到社區(qū)，看病到醫(yī)院”，已逆轉(zhuǎn)為“看病配藥都得上醫(yī)院”的局面。同時(shí)，由于村衛(wèi)生室不實(shí)行藥品“零差價(jià)”政策，就診者也開始流向縣、鄉(xiāng)實(shí)行藥品“零差價(jià)”政策的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

3.特色?？葡АＤ承？铺厣黠@的衛(wèi)生院，如今由于“一刀切”的政策，不得不被迫停診，乃至消失。

4.新的利益鏈衍生。藥品由省統(tǒng)一招標(biāo)、配送后，雖切斷了基層原有的醫(yī)藥共謀利益鏈，但基層由于對(duì)中標(biāo)的廠商有選擇權(quán)，醫(yī)藥共謀又出現(xiàn)了一種新回扣形式。

5.補(bǔ)償政策能否到位的疑惑及異變。實(shí)施藥物“零差價(jià)”銷售后，以前占主要收入“加成率”損失的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和渠道成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最困惑的問題。如能真正做到收支兩條線，影響還不大，但因業(yè)務(wù)量下降影響績(jī)效工資的擔(dān)心也普遍存在。此外，集體、民營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）也擔(dān)心與政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能平等競(jìng)爭(zhēng)且政府不提供補(bǔ)償?shù)纳妗l(fā)展問題。因此，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了政策執(zhí)行的異變，有的衛(wèi)生院利用增掛的“醫(yī)院”牌子暫不實(shí)施，有的民營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以“民營(yíng)”為由，自行采購(gòu)、自主定價(jià)。

（三）衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍方面

1.從鄉(xiāng)村醫(yī)生、全科醫(yī)師到專科醫(yī)師，從助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師到主任醫(yī)師，由于鄉(xiāng)村“一體化管理”，執(zhí)行同一個(gè)目錄的“處方權(quán)”，影響了其工作的積極性。有的醫(yī)生為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于需手術(shù)患者寧轉(zhuǎn)不收。

2.下社區(qū)的專家受《目錄》限制，開了處方卻配不出藥，起不到專家下社區(qū)的真正作用。

3.基層醫(yī)務(wù)人員普遍擔(dān)心業(yè)務(wù)量下降，影響績(jī)效工資。

4.年青的基層衛(wèi)生技術(shù)人員人心浮動(dòng)，流動(dòng)性隱患加大。

二、對(duì)基層實(shí)施國(guó)家基本藥物制度存在問題的對(duì)策

（一）加強(qiáng)《目錄》使用的宣傳與引導(dǎo)

針對(duì)基層對(duì)《目錄》了解不足的情況，應(yīng)采取多種形式加強(qiáng)宣傳。同時(shí)，要以衛(wèi)生部制訂的《臨床路徑》、《臨床診療規(guī)范》、《應(yīng)用指南》、《中國(guó)國(guó)家處方集》等為依據(jù)，指導(dǎo)患者科學(xué)用藥，糾正不合理用藥，甚至誤導(dǎo)用藥的慣性行為。

（二）針對(duì)不同功能的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行不同的《目錄》

由于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、農(nóng)村衛(wèi)生室，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，農(nóng)村衛(wèi)生院等三類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能不同、承擔(dān)任務(wù)不同，宜實(shí)行不同的《目錄》。而且由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人口激增，需求提高，行政區(qū)劃調(diào)整，撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)等因素的影響，一些農(nóng)村中心衛(wèi)生院實(shí)際上已經(jīng)發(fā)展成醫(yī)院，也宜參照醫(yī)院的《目錄》。

（三）加強(qiáng)《目錄》與醫(yī)保目錄的有機(jī)銜接

《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》中提出“國(guó)家基本藥物目錄應(yīng)與基本醫(yī)療保障體系相銜接”。但在實(shí)施中只是將《目錄》全部納入醫(yī)保報(bào)銷，而未解決醫(yī)保范圍內(nèi)的其他藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不配送、不使用的矛盾。因此，應(yīng)確?！赌夸洝放c醫(yī)保目錄的協(xié)調(diào)一致，至少與醫(yī)保的甲類目錄相一致。

而且，在專科特殊用藥上，《意見》提出“確需配備、使用非目錄藥品，暫由省級(jí)人民政府統(tǒng)一確定”。但江蘇省遲遲沒有出臺(tái)相應(yīng)的辦法，對(duì)患者的專科需求產(chǎn)生了一定影響，政府部門應(yīng)抓緊調(diào)研，制定適應(yīng)?？菩枨笈c發(fā)展的辦法。

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索開放以配藥為主的方便門診

方便門診不收掛號(hào)費(fèi)、不作理化檢查、不作診斷，主要是對(duì)已明確診斷和治療的患者，根據(jù)醫(yī)囑本對(duì)《目錄》以外的處方藥處方、配藥，以分散就診人流，方便患者。

（五）政府對(duì)藥品“零差價(jià)”的補(bǔ)償應(yīng)及時(shí)兌現(xiàn)

對(duì)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如真正實(shí)施“收支兩條線”，全額預(yù)算管理，自然不必單獨(dú)列項(xiàng)補(bǔ)償。而對(duì)集體或民營(yíng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)按規(guī)定的“加成率”給予足額補(bǔ)償。

（六）對(duì)“一手托兩家”的探索

“一手托兩家”就是要兼顧需方與供方兩方面。形式上，一種可全部補(bǔ)給需方，如提供保險(xiǎn)金，通過(guò)購(gòu)買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)間接補(bǔ)供方；另一種可全部補(bǔ)給供方，如全額預(yù)算管理，通過(guò)直接提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)間接補(bǔ)需方；再就是兩者兼而有之，實(shí)際是一種此長(zhǎng)彼消的機(jī)制。

如果采取國(guó)家基本藥物部分免費(fèi)目錄，由政府補(bǔ)給供方，直接向需方免費(fèi)提供，同時(shí)控制補(bǔ)需方保險(xiǎn)金的增長(zhǎng)，也許更便于操作。國(guó)家基本藥物部分免費(fèi)目錄之外的藥品，與公立醫(yī)院實(shí)施其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國(guó)家基本藥物目錄同步改革，或許更可行。