文/徐 瑋

從城鄉(xiāng)統(tǒng)籌走向城鄉(xiāng)公平
——杭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度解讀

文/徐 瑋

2010年12月9日，杭州市人民政府出臺(tái)《關(guān)于調(diào)整杭州市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分政策的通知》（杭政辦函[2010]339號(hào)），明確自2011年1月1日起，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，并適當(dāng)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障待遇。這對(duì)建立完善以“權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平、規(guī)則公平、分配公平”為主要內(nèi)容的社會(huì)公平保障體系有著重要的實(shí)踐意義。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的主要特點(diǎn)

（一）制度原則：打破城鄉(xiāng)戶籍壁壘

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療將整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金由政府和個(gè)人共同出資建立，城鄉(xiāng)居民均可參加，從而徹底打破了原先參保政策中的城鄉(xiāng)戶籍壁壘。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)：兼顧城鄉(xiāng)居民收入差異和參保意愿

兼顧城鄉(xiāng)居民收入差異和參保意愿的不同，合理設(shè)置兩檔不同的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，一檔為每人每年1200元，一檔為每人每年800元。

城鄉(xiāng)居民可以選擇參加不同檔次的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按每人每年1200 元標(biāo)準(zhǔn)參保的，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納400元，市財(cái)政補(bǔ)貼400元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)貼400元。按每人每年800元標(biāo)準(zhǔn)參保的，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納200元，市財(cái)政補(bǔ)貼300元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)貼300元。持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》、《杭州市殘疾人基本生活保障證》或二級(jí)及以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的人員、農(nóng)村五保戶、“三無(wú)”人員、低收入農(nóng)戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象的個(gè)人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，其個(gè)人繳費(fèi)部分由各級(jí)財(cái)政予以全額補(bǔ)助。非從業(yè)人員由個(gè)人全額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）保障待遇：統(tǒng)一并適當(dāng)提高基本醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例

住院和規(guī)定病種門(mén)診統(tǒng)籌基金的最高支付限額調(diào)整為15萬(wàn)元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，住院統(tǒng)籌基金支付比例達(dá)到60%以上，最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)用，由市財(cái)政統(tǒng)籌安排資金，按照70%的比例予以救助。

門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為300元，適當(dāng)區(qū)分不同檔次的門(mén)診待遇，鼓勵(lì)“小病不出社區(qū)”。參保人員自愿選擇定點(diǎn)在居住地所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的，可在按規(guī)定實(shí)行“雙向轉(zhuǎn)診”的同時(shí)，對(duì)其門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定保障待遇，其中按400元標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)保費(fèi)的，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金承擔(dān)40%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金承擔(dān)50% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金承擔(dān) 70% 。按200元標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)保費(fèi)的，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金承擔(dān)25% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金承擔(dān)35% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金承擔(dān)60%。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策出臺(tái)的意義

自2008年起，杭州市已將各項(xiàng)醫(yī)療保障制度進(jìn)行了整合，建立了包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療困難救助在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系。同時(shí)，將各項(xiàng)制度的管理經(jīng)辦資源也進(jìn)行了歸并，統(tǒng)一由勞動(dòng)保障部門(mén)負(fù)責(zé)管理。這樣的整合雖解決了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展問(wèn)題，但在參保人群和保障待遇上還存在著人分三六九等的問(wèn)題，因此它實(shí)質(zhì)上還是一個(gè)過(guò)渡性制度。這次杭州市將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并適當(dāng)統(tǒng)一和調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)及保障待遇，標(biāo)志著今后杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象就是兩類(lèi)人群，即就業(yè)的職工（包括退休人員）和非就業(yè)的城鄉(xiāng)居民，且待遇差距逐步縮小，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度逐步趨向公平。

三、對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思考

（一）制度設(shè)計(jì)要凸顯公平

我們必須清醒地意識(shí)到城鄉(xiāng)差異是依然存在的。但因人（戶籍）而設(shè)計(jì)制度顯失公平。當(dāng)前，針對(duì)城鄉(xiāng)居民設(shè)計(jì)不同的政策，看起來(lái)符合“因人而異，因地制宜”的原則，但也進(jìn)一步加大了城鄉(xiāng)之間的差距。

從實(shí)際來(lái)看，許多農(nóng)村居民并不滿足當(dāng)前新農(nóng)合的保障水平，而部分城鎮(zhèn)居民卻無(wú)法繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，因此，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障繳費(fèi)能力和保障需求并不一定高，而農(nóng)村居民的醫(yī)療保障繳費(fèi)能力和保障需求也不一定低。

因此，要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民的戶籍差異、區(qū)域差異，以及不同經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療保障需求的個(gè)體差異，在制度層面上應(yīng)體現(xiàn)公平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度應(yīng)該并軌，但可以設(shè)計(jì)不同的產(chǎn)品以滿足不同層次的需求，即制度是可以有層次的。同時(shí)，在制度設(shè)計(jì)時(shí)，要注意引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民科學(xué)合理選擇保障產(chǎn)品，如杭州市對(duì)勞動(dòng)年齡內(nèi)的靈活就業(yè)人員采取“有通道不鼓勵(lì)（即可以參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但政府不予補(bǔ)貼保費(fèi)）”的做法，使絕大多數(shù)靈活就業(yè)人員仍繼續(xù)選擇參加職工醫(yī)保，確保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不受到較大沖擊。

（二）管理服務(wù)要做實(shí)做細(xì)

杭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障覆蓋比例一直維持在較高水平，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做實(shí)做細(xì)的工作理念密不可分。以戶為單位進(jìn)行宣傳，以人為單位核定參保，既做到政策家喻戶曉，又做到參保不漏一人。同時(shí)，通過(guò)優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，規(guī)范操作辦法，統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理更加標(biāo)準(zhǔn)化。避免了重復(fù)參保造成的財(cái)政重復(fù)投入、個(gè)人重復(fù)享受的弊端，參保信息更加真實(shí)，既體現(xiàn)了社會(huì)公平，又提高了財(cái)政資金的使用效率，也避免了醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和軟硬件設(shè)備的重復(fù)投入，大大節(jié)約了社會(huì)成本。

（三）完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政策建議

一是政府在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)過(guò)程中應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括政策制定、管理服務(wù)和資金投入；

二是要以公平正義為出發(fā)點(diǎn)統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，制度可以分層次，但需要一體化安排；

三是要用產(chǎn)品的營(yíng)銷(xiāo)理念來(lái)設(shè)計(jì)合適的醫(yī)療保障品種供城鄉(xiāng)居民選擇，并做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障服務(wù)管理工作。

（作者單位：杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局）