裘長(zhǎng)安 田艷 蘇立坡

（承德市人力資源和社會(huì)保障局 承德 067000）

市級(jí)統(tǒng)籌下的醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ教骄?br/>——現(xiàn)狀、難點(diǎn)、現(xiàn)實(shí)路徑及未來發(fā)展

裘長(zhǎng)安 田艷 蘇立坡

（承德市人力資源和社會(huì)保障局 承德 067000）

提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的關(guān)鍵是提高基金的統(tǒng)籌層次，然而，實(shí)際中提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次因涉及對(duì)縣（區(qū)）既得利益的重新調(diào)整，推行起來難度較大。本文試圖通過對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌基金管理的兩種模式進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌基金管理的現(xiàn)實(shí)路徑及未來發(fā)展進(jìn)行探討，為破解市級(jí)統(tǒng)籌基金管理難題提供借鑒與參考。

醫(yī)療保險(xiǎn)；市級(jí)統(tǒng)籌；基金；管理模式

新醫(yī)改方案明確提出“提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)市（地）級(jí)統(tǒng)籌”的目標(biāo)任務(wù)。然而，由于提高統(tǒng)籌層次涉及到對(duì)原有管理體制的變革，加之原有低層次統(tǒng)籌模式運(yùn)行過程中存在諸多阻礙“提統(tǒng)”進(jìn)程的歷史遺留問題，這項(xiàng)看似簡(jiǎn)單易行的工作，在實(shí)際運(yùn)作中卻困難重重。

一、現(xiàn)有市級(jí)統(tǒng)籌基金管理模式

市級(jí)統(tǒng)籌基金管理的理想模式應(yīng)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹪谌蟹秶鷥?nèi)統(tǒng)收、統(tǒng)管和統(tǒng)支。但是驟然改變?cè)械徒y(tǒng)籌層次下基金分散管理的固有模式為市級(jí)集中管理，會(huì)因?yàn)樯婕暗綄?duì)縣（區(qū)）既得利益的重新調(diào)整而遭遇重重阻力，這相比制度啟動(dòng)之初就直接搞市級(jí)統(tǒng)籌要難得多。

2009年7月，人力資源和社會(huì)保障部下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》指出，“實(shí)現(xiàn)市（地）級(jí)基金統(tǒng)收統(tǒng)支確有困難的地區(qū)，可以先建立市（地）級(jí)基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑制度，再逐步過渡”。這實(shí)際上是認(rèn)同了現(xiàn)階段市級(jí)統(tǒng)籌基金管理可以存在過渡模式，實(shí)際運(yùn)作中的市級(jí)統(tǒng)籌基金管理模式也并非唯一。按照統(tǒng)籌后縣（區(qū)）征收基金的管理主體進(jìn)行劃分，大體可以分為兩大類：一類是“調(diào)劑金”管理模式。具體是指市級(jí)統(tǒng)籌后縣（區(qū)）征收的基金的大部分仍留存當(dāng)?shù)兀墒屑?jí)授權(quán)縣（區(qū)）進(jìn)行管理，另外一小部分上繳到市級(jí)，用于建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，由市級(jí)在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一調(diào)度使用，管理主體仍然在縣（區(qū)）級(jí)。實(shí)行這種模式的有寧夏銀川、浙江紹興和甘肅隴南等地。另一類是“統(tǒng)收統(tǒng)支”管理模式。具體是指實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌以后，醫(yī)?；鹪谌蟹秶鷥?nèi)按照統(tǒng)一費(fèi)率及標(biāo)準(zhǔn)征收，且全部上劃到市級(jí)，統(tǒng)一納入財(cái)政專戶管理，基金支出則由市級(jí)根據(jù)縣（區(qū)）申請(qǐng)統(tǒng)一撥付，管理主體上移到市級(jí)。實(shí)行這種模式的有云南昆明、陜西銅川、湖南郴州等地。

二、兩種模式的利弊及現(xiàn)實(shí)路徑研究

（一）“調(diào)劑金”管理模式

1.“調(diào)劑金”管理模式的優(yōu)缺點(diǎn)

主要優(yōu)點(diǎn)是：基本不改變現(xiàn)有的管理體制和工作機(jī)制，對(duì)現(xiàn)有制度沖擊比較小，改革初期的成本較低；沒有削弱縣（區(qū)）政府的責(zé)任；分散了基金管理的風(fēng)險(xiǎn)和市級(jí)財(cái)政的壓力；保證了市級(jí)在一定程度和范圍內(nèi)對(duì)全市基金缺口的調(diào)劑，推行起來簡(jiǎn)單且容易實(shí)現(xiàn)。這種模式的主要缺點(diǎn)是：市級(jí)可用于在全市范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑的基金量很有限，對(duì)平衡各地醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平性的力度不夠；在調(diào)劑金運(yùn)行過程中，容易出現(xiàn)上解下?lián)茏哌^場(chǎng)的現(xiàn)象。

2.現(xiàn)實(shí)路徑及注意事項(xiàng)

這種模式因不涉及對(duì)原有管理體制進(jìn)行大的變動(dòng)，實(shí)施起來相對(duì)簡(jiǎn)單。但是，在這種模式下，各縣（區(qū)）征收的基金中仍有大部分在轄區(qū)內(nèi)封閉運(yùn)行，參保人市內(nèi)跨縣（區(qū)）就醫(yī)的統(tǒng)籌基金費(fèi)用由誰(shuí)支付則成為問題。這需要建立與這種模式相適應(yīng)的市內(nèi)跨縣（區(qū)）就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)移支付管理辦法及流程。

（二）“統(tǒng)收統(tǒng)支”管理模式

1.“統(tǒng)收統(tǒng)支”管理模式的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在：增加了市級(jí)統(tǒng)籌的權(quán)威性，更有利于“大數(shù)法則”效應(yīng)的發(fā)揮；減少了基金的管理層級(jí)和節(jié)點(diǎn)，基金統(tǒng)籌區(qū)由數(shù)個(gè)減少到一個(gè)，原來市內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)（縣區(qū)）就醫(yī)的行為演變?yōu)橥唤y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的就醫(yī)行為；對(duì)平衡全市范圍內(nèi)醫(yī)?；鹗罩?、提高制度公平性的力度較強(qiáng)；真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；饛膬杉?jí)管理到整齊劃一管理模式的徹底變革，是市級(jí)統(tǒng)籌基金管理的最終模式。這種管理模式的缺點(diǎn)是：對(duì)現(xiàn)有制度的調(diào)整幅度較大，改革成本較高，推行難度也相對(duì)加大；市級(jí)過度承擔(dān)基金管理和風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，縣（區(qū)）級(jí)政府職能被弱化，由此可能會(huì)挫傷縣（區(qū)）的積極性。

2.實(shí)施難點(diǎn)

（1）原有縣級(jí)統(tǒng)籌模式下有待解決的歷史遺留問題。這突出體現(xiàn)在某些縣（區(qū)）征收的基金不能足額到位。究其原因，主要是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度啟動(dòng)之初，通常對(duì)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政供養(yǎng)人員單位繳費(fèi)部分采取財(cái)政部門“以撥代繳”的征管方式，部分縣（區(qū)）財(cái)政長(zhǎng)期以來形成了根據(jù)基金結(jié)余情況撥付資金的現(xiàn)象。有的縣（區(qū)）結(jié)余量較大就不足額撥付，因此基金不能足額征收到位的情況在部分縣（區(qū)）長(zhǎng)期存在，歷年欠費(fèi)數(shù)目也在逐年遞增，由此導(dǎo)致市級(jí)統(tǒng)籌后歷年欠費(fèi)清算難的問題。另外，財(cái)政“分灶吃飯”的管理體制，尤其是“省直管縣”財(cái)政試點(diǎn)范圍的擴(kuò)大，使得市級(jí)在全市范圍內(nèi)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的難度進(jìn)一步加大。

（2）統(tǒng)籌層次提升后可能帶來的新問題。一是在市級(jí)對(duì)縣（區(qū)）經(jīng)辦沒有實(shí)現(xiàn)垂直管理的情況下，先實(shí)現(xiàn)對(duì)基金的直管，這會(huì)導(dǎo)致市級(jí)協(xié)調(diào)管理的成本額外增加，也會(huì)減緩甚至阻礙這項(xiàng)工作的進(jìn)程。二是縣（區(qū)）利益平衡問題。各縣（區(qū)）結(jié)余基金量有多有少，統(tǒng)一上劃易引發(fā)縣（區(qū)）相互攀比，其中結(jié)余量大的縣（區(qū)）往往不平衡，對(duì)推進(jìn)工作不支持甚至消極應(yīng)對(duì)。三是原來分散在數(shù)個(gè)統(tǒng)籌區(qū)（縣區(qū)）的基金統(tǒng)一歸并到市級(jí)來管理，增大了市級(jí)的工作量，同時(shí)也對(duì)市級(jí)提出了更高的管理要求。

3.現(xiàn)實(shí)路徑

以承德市推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌為例，首先對(duì)全市醫(yī)?；鹳~戶進(jìn)行整合，設(shè)立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，取消縣（區(qū)）原有財(cái)政專戶；保留市、縣（區(qū)）原有醫(yī)?；鹗杖?、支出賬戶，用于統(tǒng)籌后基金收入和支出的過渡管理。另外，對(duì)統(tǒng)籌前后醫(yī)?；鸬墓芾碜龀隽嗣鞔_規(guī)定，即統(tǒng)籌前各縣（區(qū)）歷年結(jié)余基金經(jīng)清算后統(tǒng)一上劃到市級(jí)財(cái)政專戶，且市級(jí)對(duì)各縣（區(qū)）結(jié)余基金采用分別記賬的管理辦法，以便將來根據(jù)縣（區(qū)）基金收支缺口情況適時(shí)調(diào)用當(dāng)?shù)亟Y(jié)余基金進(jìn)行彌補(bǔ)；統(tǒng)籌后各縣（區(qū)）征收基金統(tǒng)一上劃到市級(jí)財(cái)政專戶，由市級(jí)在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一調(diào)度使用。

其次是統(tǒng)一全市的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理辦法及流程。

第三是在基金收入上，縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月將本轄區(qū)征收基金暫存收入過渡戶，于月底前上劃到市級(jí)基金收入戶，再由市級(jí)統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)至市級(jí)財(cái)政專戶?；鹬С龇矫孀裱跋群硕?、后撥付”的原則。各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月初將上月基金支出情況統(tǒng)計(jì)表上報(bào)市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由市級(jí)核定并統(tǒng)一匯總后上報(bào)市級(jí)財(cái)政部門；市級(jí)財(cái)政部門負(fù)責(zé)將當(dāng)月應(yīng)支付的基金劃入市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶；市級(jí)根據(jù)縣（區(qū)）申請(qǐng)及醫(yī)療費(fèi)審核結(jié)果，按期向縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶劃撥上月支付基金。

三、基金管理模式的未來發(fā)展及建議

（一）因地制宜確定市級(jí)統(tǒng)籌基金管理模式

對(duì)于那些經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了市級(jí)垂直管理的地區(qū)、或者經(jīng)辦機(jī)構(gòu)雖然沒有實(shí)現(xiàn)垂直管理，但所轄縣（區(qū)）不多、且縣（區(qū)）之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展比較均衡的地市，可以考慮直接實(shí)行“統(tǒng)收統(tǒng)支”的基金管理模式；對(duì)于那些所轄縣（區(qū)）較多，縣（區(qū)）之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距較大，原有低層次統(tǒng)籌模式下歷史遺留問題較多且這些問題在短期內(nèi)難以解決的地市，在市級(jí)統(tǒng)籌推行初期可以考慮先建立醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金制度，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的順利轉(zhuǎn)移，再逐步過渡到“統(tǒng)收統(tǒng)支”。

（二）多措并舉確?！罢{(diào)劑金”模式順利轉(zhuǎn)型

1.必須明晰各級(jí)政府的責(zé)任界限。市級(jí)政府負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)有關(guān)部門制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，完善管理舉措，管好用好基金；縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)執(zhí)行全市統(tǒng)一的政策，做好醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面、基金征繳、費(fèi)用清欠與待遇支付等方面的工作，確?；饝?yīng)收盡收，合理使用。

2.在市內(nèi)建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理制度以及考核獎(jiǎng)懲辦法。將基金預(yù)算管理納入對(duì)縣（區(qū)）政府年度綜合考核內(nèi)容。對(duì)完成預(yù)算管理任務(wù)的縣（區(qū)）可通過基金調(diào)度確保其轄區(qū)內(nèi)參保人待遇支付；對(duì)未完成預(yù)算管理任務(wù)、因管理不善造成基金收支缺口較大的縣（區(qū)），同級(jí)政府負(fù)“兜底”責(zé)任。

3.成立市級(jí)統(tǒng)籌基金運(yùn)行監(jiān)管的專門機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)收支預(yù)算審批、監(jiān)督基金收支預(yù)算執(zhí)行情況以及全市“兩定點(diǎn)”的管理與考核工作。實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理，縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因只承擔(dān)籌資責(zé)任，不承擔(dān)管理責(zé)任，對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)的自主控制意識(shí)降低，由此可能導(dǎo)致在基金征繳中力度不夠,在基金支付上把關(guān)不嚴(yán)、管理松散。

（三）健全體制機(jī)制，促使“統(tǒng)收統(tǒng)支”模式走向完善

1.建立并完善基金征管和支出的良性運(yùn)行機(jī)制，切實(shí)提高基金管理和使用效率。一是完善基金征繳稽查制度，確?；饝?yīng)收盡收。從經(jīng)辦管理方面，加大對(duì)醫(yī)保基金征繳的稽核力度，加強(qiáng)與各險(xiǎn)種社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的橫向聯(lián)系，與社會(huì)保險(xiǎn)整體稽核工作相配合、形成合力，重點(diǎn)稽查用人單位申報(bào)的繳費(fèi)人數(shù)和繳費(fèi)工資基數(shù)是否真實(shí)，從源頭上杜絕醫(yī)保基金流失現(xiàn)象的發(fā)生；從外部監(jiān)督方面，建立醫(yī)療保險(xiǎn)公眾舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，通過媒體進(jìn)行廣泛宣傳，形成以廣大職工為主體的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)監(jiān)督機(jī)制。二是依托信息化管理手段，建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，把基金運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)降到最低。在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，通過模塊設(shè)置，建立相應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支出實(shí)施技術(shù)指標(biāo)監(jiān)控，及時(shí)控制不合理費(fèi)用支出。

2.盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)市級(jí)垂直管理?！吨腥A人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》明確規(guī)定：“統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，經(jīng)所在地的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，可以在本統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)”。建議在全市建立一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu),各縣（區(qū)）設(shè)立派出機(jī)構(gòu),全市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的編制、人員統(tǒng)一由市級(jí)政府核定,日常工作經(jīng)費(fèi)統(tǒng)一由市財(cái)政列支,實(shí)現(xiàn)市級(jí)對(duì)“人、財(cái)、事”的統(tǒng)一管理。對(duì)醫(yī)保基金管理實(shí)行“一級(jí)結(jié)算”，縣（區(qū)）征收的基金直接進(jìn)入市級(jí)收入戶；業(yè)務(wù)“分級(jí)經(jīng)辦”， 縣（區(qū)）分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)前臺(tái)業(yè)務(wù)操作，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)內(nèi)部業(yè)務(wù)管理和基金財(cái)務(wù)管理等，從而降低業(yè)務(wù)經(jīng)辦的管理成本，最大限度地發(fā)揮醫(yī)保基金在全市范圍內(nèi)調(diào)劑使用的功能和保障作用。

[1]林毓銘.完善養(yǎng)老保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌管理體制的思考[J].市場(chǎng)與人口分析，2007(4)

[2]褚福靈.統(tǒng)籌上移：養(yǎng)老保險(xiǎn)要解的“死扣”[J].中國(guó)社會(huì)報(bào)，2006

[3]張利軍.我國(guó)提高養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的改革路徑與發(fā)展方向探討[J].理論與現(xiàn)代化，2009(4）

Research on Medicial Insurance Fund Management of Social Pooling at Municipal-level——On Reality, Difficulty, Implementation Path and Future Development

Changan Qiu,Yan Tian,Lipo Su(Chengde Human Resource and Social Security Bureau, Chengde, 067000)

We believe that improve the overall level of medicial insurance funds is the core and key of the pooling level of medical insurance. But in practice, we fi nd improve the pooling level of medical insurance that involves the vested interest readjusting. It is difficult to implement. In this study, we try to discuss the implementation path and the future development of the management of municipal co-ordinate funds,through comparing and analyzing the two models of management of municipal co-ordinate funds, and provide reference for breaking the management problems of municipal co-ordination fund.

medicial insurance, social pooling at municipal-level, fund, management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)01-30-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.01.9

2010-12-24

裘長(zhǎng)安，承德市人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。