醫(yī)保醫(yī)師資格考試請紀(jì)檢衛(wèi)生部門監(jiān)督

2011年4月，河南省《濮陽市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議管理辦法》出臺實施。通過全面推行醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的管理由醫(yī)療機構(gòu)延伸到了醫(yī)務(wù)人員。

一、明確標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范準(zhǔn)入

濮陽市規(guī)定只有取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，能自覺遵守醫(yī)療保險制度和政策規(guī)定，愿意接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查，而且近兩年在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時沒有違規(guī)行為的，經(jīng)考試合格的醫(yī)師才可以申請醫(yī)保醫(yī)師。

二、簽訂協(xié)議，持證上崗

2011年5月，濮陽市城區(qū)27家定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)資格初審合格的1512名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，分別在9個考點同時參加了醫(yī)保醫(yī)師資格考試，其中1507名考試合格者最終取得了《醫(yī)保醫(yī)師資格證書》。濮陽市醫(yī)保中心與醫(yī)保醫(yī)師資格證取得者全部簽訂了《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》，協(xié)議有效期限為兩年。

三、記分管理，違約退出

協(xié)議期內(nèi)，醫(yī)保中心對醫(yī)保醫(yī)師實行“違規(guī)記分制”管理，設(shè)定了詳細(xì)的違規(guī)項目和具體的記分標(biāo)準(zhǔn)。針對違規(guī)情況，按照1分、3分、6分、12分進行記分，累計扣分達到9分的，將暫停該醫(yī)師6個月的醫(yī)保服務(wù)資格，累計達到12分的將與該醫(yī)師終止醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議期滿后，如無扣分記錄的則自動續(xù)簽協(xié)議，有扣分記錄的則需重新考核。定點醫(yī)院若有超過10%的醫(yī)保醫(yī)師被終止協(xié)議，該醫(yī)院定點服務(wù)協(xié)議也將被終止。

四、科學(xué)管理，動態(tài)監(jiān)控

通過建立醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫，實行信息化管理，實現(xiàn)了醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療行為的實時、動態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保醫(yī)師在為參保人員提供服務(wù)時，需將本人姓名一并輸入計算機。非協(xié)議醫(yī)師為參保人員開具的處方和發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。對經(jīng)醫(yī)保醫(yī)師確認(rèn)的違規(guī)行為，將通過計算機系統(tǒng)進行記分、警告、暫停、取消等處理。被暫定或取消醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師將無法為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。凡符合申請條件的醫(yī)院新進醫(yī)師，可隨時申請登記，退休離崗及調(diào)出醫(yī)師需及時辦理協(xié)議終止或變更手續(xù)。

五、陽光操作，獎懲并重

一是醫(yī)保醫(yī)師資格考試邀請紀(jì)檢、衛(wèi)生部門全程參與監(jiān)督；二是醫(yī)保中心將醫(yī)保醫(yī)師履行協(xié)議和違規(guī)記分情況，及時記入醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)誠信檔案，作為暫?；蚪K止、續(xù)簽服務(wù)協(xié)議、評選誠信醫(yī)保醫(yī)師的重要依據(jù)。三是定點醫(yī)院將醫(yī)保醫(yī)師的個人信息和服務(wù)規(guī)范在門診、住院等顯要位置公布，設(shè)立意見箱、向社會公開監(jiān)督電話，廣泛接受社會各界的監(jiān)督。四是醫(yī)保中心對嚴(yán)格執(zhí)行政策規(guī)定，表現(xiàn)突出的醫(yī)保醫(yī)師進行通報表彰，并在新聞媒體予以宣傳，違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的予以曝光。定點醫(yī)院直接將醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)情況與其年度考核、工資待遇、職稱評定等掛鉤。

六、全市聯(lián)動，成效初顯

醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議管理實行全市聯(lián)動，醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)誠信檔案由各縣區(qū)同步建立，定期向市醫(yī)保中心通報。截至目前，有4家定點醫(yī)院的9名醫(yī)保醫(yī)師因存在違規(guī)行為被記分處理。下一步，濮陽市將從已取得資格的醫(yī)保醫(yī)師中確定各重癥慢性病病種指定醫(yī)師，向社會公布后供重癥慢性病人擇優(yōu)選擇。

（河南省濮陽市醫(yī)保中心）