唐艷萍 潘建芬

（湖南省長(zhǎng)沙市衛(wèi)生學(xué)校 410100）

運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式認(rèn)識(shí)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病

唐艷萍 潘建芬

（湖南省長(zhǎng)沙市衛(wèi)生學(xué)校 410100）

文 摘

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是口腔頜面部常見(jiàn)病之一。病因復(fù)雜，病因?qū)W說(shuō)很多，且治療效果不理想。本文通過(guò)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因分析，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式即生物-心理-社會(huì)模式系統(tǒng)，客觀全面的認(rèn)識(shí)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，使口腔醫(yī)務(wù)工作者在臨床實(shí)踐中增加人文社會(huì)醫(yī)學(xué)知識(shí)，認(rèn)識(shí)到顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病既是一種生物狀態(tài)，也是一種社會(huì)狀態(tài)；既考慮其生物學(xué)變量，又要考慮其心理社會(huì)學(xué)變量；在預(yù)防和治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的過(guò)程中既會(huì)開(kāi)醫(yī)藥處方，又會(huì)開(kāi)社會(huì)處方。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂??；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰empromandibular disorders,TMD）是口腔頜面部常見(jiàn)疾病之一，好發(fā)于青壯年，以20～30歲患病率、就診率最高，女性多于男性。它并非指一個(gè)單一疾病，而是病因尚未完全清楚而又有共同發(fā)病因素和臨床主要癥狀的一組疾病的總稱。一般都有顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及相應(yīng)的軟組織包括肌肉的疼痛，下頜運(yùn)動(dòng)異常、伴有功能障礙以及關(guān)節(jié)彈響、破碎聲及雜音等癥狀。近年來(lái)，該病發(fā)病率逐年增高，引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注。本文通過(guò)運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式分析TMD的病因，從而為T(mén)MD的預(yù)防和治療提供參考。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式即生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式（Bio-psycho-medical model）又稱恩格爾模式，1977年由醫(yī)學(xué)理論家恩格爾提出。他認(rèn)為作為醫(yī)學(xué)研究對(duì)象的人，不僅是由各種器官組織構(gòu)成的有機(jī)體，而且是具有各種復(fù)雜心理活動(dòng)的社會(huì)成員，一切不良精神刺激，不恰當(dāng)?shù)纳罘绞?，行為與環(huán)境因素都可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。許多疾病并不是細(xì)菌，病毒和各種理化因素引起的，而是根源于有害的心理、社會(huì)因素。依照該模式，TMD的病因可歸納為三個(gè)方面。

1 TMD與生物因素

由于機(jī)體本身生物學(xué)變量的改變所致的TMD都屬于生物因素，它包括牙合因素、免疫因素、關(guān)節(jié)解剖及負(fù)重因素等。

1.1 牙合因素在TMD病因中的地位 咬合與顳下頜關(guān)節(jié)，口頜系統(tǒng)神經(jīng)及牙合，牙周組織同處于一個(gè)功能系統(tǒng)之中，彼此相互關(guān)聯(lián)，相互影響。眾多流行病學(xué)調(diào)查顯示：TMD患病人群中大多數(shù)存在著牙尖交錯(cuò)位（ICP）的不穩(wěn)定，（下頜后腿接觸位(RCP)到ICP的運(yùn)動(dòng)偏移，側(cè)頜運(yùn)動(dòng)非工作側(cè)頜干擾等牙合因素。[1]這些因素會(huì)引起口頜系統(tǒng)不斷改建。在適當(dāng)范圍，是對(duì)咬合變化的功能性適應(yīng)，若超過(guò)了代償范圍，則產(chǎn)生病理性改變，導(dǎo)致TMD癥狀的出現(xiàn)。臨床上，TMD患者常見(jiàn)的異常咬合有深覆合，后牙缺失，牙過(guò)度磨耗，個(gè)別前牙反牙合或前牙開(kāi)牙合，ICP中線偏移等。Tosa[2]等應(yīng)用計(jì)算機(jī)圖像分析系統(tǒng)觀察到TMD患者輕，中牙合力下，牙合接觸面積存在顯著差異，即肌位與牙位的不一致，而正常牙合對(duì)照組無(wú)顯著差異。Pullinger 和Seligman的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在深覆蓋的病人中骨關(guān)節(jié)病發(fā)生率最高。Kahn等則認(rèn)為覆蓋等于或大于4mm時(shí)，臨床醫(yī)生要考慮病人有發(fā)生TMD的可能性。這并不意味著病人需要治療，但他們有發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的可能性。

1.2 免疫因素對(duì)TMD的影響 免疫學(xué)研究表明，關(guān)節(jié)軟骨的主要成分如膠原蛋白多糖和軟骨細(xì)胞都具有抗原性。如因外傷或疾病等原因而使這些封閉抗原暴露于免疫系統(tǒng)則可引起自身免疫反應(yīng)。谷志遠(yuǎn)，張震康等應(yīng)用免疫熒光，免疫組化等技術(shù)發(fā)現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病病人的髁突軟骨均有熒光著色，以IgG最深，越表層越深，骨關(guān)節(jié)病類比結(jié)構(gòu)紊亂更深。在軟骨細(xì)胞，胞漿和核膜上有金顆粒和銀顆粒沉積。應(yīng)用人二型膠原為抗原，對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病病員的關(guān)節(jié)液作間接血凝法滴定呈陽(yáng)性反應(yīng)。又通過(guò)對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病病人的關(guān)節(jié)液的腫瘤壞死因子,白細(xì)胞介素1,6活性進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這類細(xì)胞因子的活性水平明顯升高。說(shuō)明顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病有細(xì)胞免疫參與。

1.3 關(guān)節(jié)解剖及負(fù)重對(duì)TMD的影響 從解剖結(jié)構(gòu)來(lái)看，人的顳下頜關(guān)節(jié)及其肌肉韌帶明顯變?nèi)?，關(guān)節(jié)的承重能力降低。這對(duì)于關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)類型，靈活性和運(yùn)動(dòng)范圍增加，解剖結(jié)構(gòu)減弱的顳下頜關(guān)節(jié)來(lái)說(shuō)是一種潛在的威脅，以致顳下頜關(guān)節(jié)在沒(méi)有外力就可以發(fā)生完全脫位，成為人體關(guān)節(jié)中發(fā)生脫位和脫位幾率最高的關(guān)節(jié)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，顳下頜關(guān)節(jié)是一個(gè)負(fù)重關(guān)節(jié)。適度的負(fù)重對(duì)維持關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)，功能和生理改建是必需的，有重要意義。但是過(guò)度的負(fù)重，超出生理限度則可造成關(guān)節(jié)的退行性改變甚至關(guān)節(jié)器官的破壞。造成關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)重的因素如創(chuàng)傷牙合，單側(cè)咀嚼，夜磨牙等，此外經(jīng)常吃硬食物，長(zhǎng)時(shí)間嗑瓜子，嚼口香糖等都可以使關(guān)節(jié)負(fù)荷增加。

2 TMD與心理因素

在臨床上，患顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病人，常有情緒焦急，易怒，精神緊張，容易激動(dòng)以及失眠等精神癥狀，有的病人可以明顯的存在精神情緒因素與發(fā)病之間的因果關(guān)系；有些慢性遷延性病人，也可以發(fā)現(xiàn)精神因素對(duì)癥狀反復(fù)發(fā)作的影響。有學(xué)者通過(guò)心理因素問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)不少病人有個(gè)性和情緒方面的特點(diǎn)，如神經(jīng)質(zhì)，猜疑，情緒不穩(wěn)，明顯焦慮等。高速，張震康等應(yīng)用明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格問(wèn)卷調(diào)查(MMPI)和生活事件體驗(yàn)問(wèn)卷（LEES）調(diào)查，結(jié)果說(shuō)明顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病病人MMPI異常者占70%，其中以疑癥，抑郁和癔癥量表分值顯著增高。Plench等指出，TMD屬于精神壓力相關(guān)綜合征（Stressassociated syndromes）的一種。其特征是經(jīng)常性的身體和心理上的不適，包括：疲勞，睡眠不足，焦慮和抑郁[3]。

通常情況下，人體需要維持一種復(fù)雜的體內(nèi)平衡或者說(shuō)是自身穩(wěn)定，主要是通過(guò)內(nèi)分泌來(lái)維持調(diào)節(jié)。如果長(zhǎng)期處于心理壓力的環(huán)境中，人體就會(huì)在大腦高級(jí)神經(jīng)中樞的調(diào)節(jié)控制下，通過(guò)下丘腦-自主神經(jīng)及其所支配的相應(yīng)器官和內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)壓力產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。但是，人體對(duì)各種內(nèi)在或者外來(lái)壓力的調(diào)節(jié)作用是有限的。無(wú)論是在動(dòng)物模型還是人體中都已經(jīng)證實(shí)性別差異對(duì)精神壓力相關(guān)疾病的影響，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）和下丘腦-垂體-性腺(Hypothalamic-pituitarygonadal)軸系之間在多水平上有相互作用。性別差異在HPA軸系功能上的表現(xiàn)，使得婦女更容易受到病理性壓力影響，也可以說(shuō)明為什么在TMD患者中女性占有很大比例[4]

3 TMD與環(huán)境因素

顳下頜關(guān)節(jié)與自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境都有密切關(guān)系。當(dāng)外界自然環(huán)境惡劣如寒冷刺激導(dǎo)致經(jīng)常咬緊牙，顳下頜關(guān)節(jié)及肌肉長(zhǎng)期處于負(fù)重狀態(tài)，最終導(dǎo)致TMD的發(fā)生。此外，由于社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，生活節(jié)奏的加快，對(duì)個(gè)人綜合素質(zhì)的要求也越來(lái)越高，容易使人產(chǎn)生緊迫感，壓力感和焦慮感。引起一系列的心理應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)人們的身心健康產(chǎn)生不良影響。因此，激烈的競(jìng)爭(zhēng)社會(huì)也是導(dǎo)致TMD日益增高的主要原因。

4 討論

TMD的發(fā)生是在心理-生理-社會(huì)三方面因素綜合作用下產(chǎn)生的。因此，在TMD的臨床診斷與治療過(guò)程中，既要注意TMD自身的臨床表現(xiàn)，又要對(duì)癥治療，既要對(duì)患者的心理狀態(tài)，環(huán)境壓力有所了解，又要幫助患者減輕精神壓力對(duì)疾病的影響。其結(jié)果是既有助于對(duì)已患疾病的治療，又可以防患于未然。應(yīng)該注意引導(dǎo)患者對(duì)自身有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)和評(píng)估，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，對(duì)各種壓力產(chǎn)生有較好的適應(yīng)能力，這也符合心理學(xué)的現(xiàn)代整體觀點(diǎn)的疾病理論[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)生治療疾病要從病人的生理功能，心理狀態(tài)，社會(huì)關(guān)系及背景三方面綜合考慮，以達(dá)到使病人身心健康的狀態(tài)。由于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病病因尚未完全清楚，發(fā)病因素復(fù)雜。因此，治療方法很多。但療效并不肯定，僅停留在對(duì)癥治療水平上，遠(yuǎn)期療效欠佳易復(fù)發(fā)。我們不僅要用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的觀點(diǎn)認(rèn)識(shí)TMD，同時(shí)在治療上也要從生物-心理-社會(huì)三方面綜合治療TMD。要堅(jiān)持一分為三的系統(tǒng)論觀點(diǎn)全面，綜合客觀的看待事物，發(fā)現(xiàn)事物的本質(zhì)，TMD的治療才能更加完善，病人的生活質(zhì)量才能全面提高。

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[3] 邱蔚六.口腔頜面外科學(xué),第四版.北京人民衛(wèi)生出版社.315-317頁(yè)

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[5]馮顯威.醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)哲學(xué).人民衛(wèi)生出版社.194-196

10.3969/j.issn.1001-8972.2011.005.064

唐艷萍 女 1975年10出生，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向口腔臨床與教學(xué)。