翟淑華

(武警河南總隊醫(yī)院普外科 鄭州 450002)

急性胰腺炎(Acrte Aancreatitis)是消化科和普外科常見的急腹癥中的一種,是以急性腹痛為突出表現(xiàn),發(fā)病急、進展快、變化多、病情重,一旦延誤診斷和治療不當(dāng),將給病人帶來嚴重危害,甚至危及生命。急性胰腺炎可分為單純水腫型(AEP)和出血壞死型胰腺炎(AHNP)兩類。前者大多可內(nèi)科治療痊愈,而后者起病急、發(fā)展快、繼發(fā)癥多,病死率高。明確診斷后,采用合理的治療方案尤為重要。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,AHNP病人在獲得及時的藥物和合理的手術(shù)治療以及完善的護理措施后,其病死率在逐漸下降。因此,護理工作也同藥物治療及手術(shù)治療一樣,也是AHNP治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。下面,筆者就淺談一下本人在臨床護理工作中,對采用手術(shù)治療的AHNP病人的一些護理體會。

1 術(shù)前護理

1.1 心理護理

本病多數(shù)發(fā)病急、進展快、預(yù)后差,病人和家屬心理非常緊張。多表現(xiàn)為恐懼、多疑、急燥,不能很好的配合治療和護理。因此,護理人員應(yīng)態(tài)度熱情,關(guān)切、同情病人;工作作風(fēng)要嚴肅、認真、仔細、負責(zé);用熟練的技術(shù)獲得病人的信賴,解除病人的恐懼心理,改變病人的心理狀態(tài),穩(wěn)定病人情緒,使之能很好地與醫(yī)護人員合作,接受治療。

1.2 嚴密觀察病情變化

病人入院后,應(yīng)將病人安置于ICU內(nèi),重點監(jiān)護。嚴密觀察病情的變化和發(fā)展。每30分鐘測體溫1次,用監(jiān)護儀連續(xù)觀察脈搏、呼吸、血壓、心電圖變化及血氧飽和度。同時注意觀察尿量,神志變化及有無腹痛、惡心、嘔吐、腹膜刺激征、休克等表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)異常及時和醫(yī)師取得聯(lián)系。

急性出血壞死型胰腺炎在胰腺壞死組織分解的產(chǎn)物中會有大量的毒素,可損害其他重要器官的功能,導(dǎo)致多器官功能不全(MODS)。最常見的是ARDS及腎功能不全。因此,病人入院后應(yīng)常規(guī)血氣分析,并并觀察其動態(tài)變化。若發(fā)現(xiàn)PaCO2低于8Kpa(60mmHg),有低氧血癥,或無低氧血癥但表現(xiàn)有過度換氣,病人呼吸達30次/min以上和低碳酸血癥,即PaCO2低于4.8Kpa(36mmHg),在加大鼻導(dǎo)管吸氧流量后不能改善時,即應(yīng)作出肺功能不全的診斷,應(yīng)立即通知醫(yī)師采取有效的治療措施。在采集血氣分析標本時應(yīng)及時、規(guī)范,保證檢查結(jié)果的可靠性。此外,AHNP病人出現(xiàn)低氧血癥和低血壓可明顯減低腎皮質(zhì)的血液灌注,加上某些血管活性物質(zhì)的作用,可導(dǎo)致病人急性腎功能不全。因此,當(dāng)血容量已經(jīng)補足而尿量仍然偏少時,應(yīng)警惕腎功能不全的發(fā)生。嚴格記錄出入量,尤其應(yīng)密切觀察每小時尿量變化,及早發(fā)現(xiàn)腎功能不全的征象。在護理過程中及時記錄完整、詳細的護理記錄,為進一步的病情觀察及治療提供可靠依據(jù)。

1.3 抗休克治療

急性出血壞死型胰腺炎在胰腺壞死組織分解過程中可產(chǎn)生血管活性物質(zhì),如血管舒緩素和緩激肽等?？墒怪車軓埩档秃脱芡ㄍ感栽黾佣T發(fā)休克。另外,胰腺周圍及腹腔內(nèi)大量滲液、頻繁嘔吐沒和腸麻痹,可造成嚴重的體內(nèi)和體外的體液丟失,引起周圍循環(huán)衰竭和低血容量性休克。這是此類病人早期死亡的重要原因之一。因此,有休克的病人術(shù)前應(yīng)積極抗休克治療。病人取仰臥中凹位(下肢與軀干各抬高20～30°),防止膈肌與腹腔器官上移,影響心肺功能,并可增加回心血量及改善腦部的血液灌注。同時迅速于鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等行中心靜脈輸液穿刺置管,供測定中心靜脈壓及快速輸液。必要時可建立兩路靜脈通道。根據(jù)醫(yī)囑輸入足夠量的有關(guān)電解質(zhì)溶液、血漿、全血或血漿增量劑,以糾正血容量不足。在輪流開始時應(yīng)快速輸入等滲鹽水或平衡鹽溶液,在1h內(nèi)1000～2000mL,病人血太恢復(fù)正常并穩(wěn)定后可減慢輸液速度?？焖佥喠鲿r要注意有無呼吸窘迫、咳嗽及血性泡沫樣痰,警惕肺水腫及心功能不全出現(xiàn),此時應(yīng)嚴格準確記錄液體輸入量及尿量。

為改善腦、心等重要器官的缺氧,應(yīng)給予有效高流量吸氧。此外,劇烈的腹痛伴有腰、背、肩部的放射痛,亦可引起或加重休克。因此,解痙、鎮(zhèn)痛對治療AHNP具有積極意義。遵醫(yī)囑給予有效的鎮(zhèn)痛、解痙藥物也是抗休克治療的一個重要方面。

1.4 胃腸減壓

食物可促使胃、十二指腸的分泌和胰腺的外分泌增加。因此,病人入院后應(yīng)禁飲禁食,同時可經(jīng)鼻胃管進行胃腸減壓,抽出胃液,減少胃酸進入十二指腸刺激胰腺分泌胰液,預(yù)防和治療腸麻痹,減輕腹脹。置胃管時應(yīng)和病人講明目的,取得合作,選擇型號適宜的胃管,動作輕柔,不可急燥。在胃腸減壓過程中,應(yīng)保持胃管通暢和有效的負壓吸引,密切觀察并記錄抽出的胃液量及性質(zhì),注意觀察有無胃粘膜出血現(xiàn)象。由于術(shù)后需較長時間的置胃管行胃腸減壓,因此,每周應(yīng)更換胃管1次,并從對側(cè)鼻孔插入。接胃管的負壓吸引器也應(yīng)入時更換,一般為每日更換1次。

1.5 完善各種實驗室檢查

病人院后,護士應(yīng)遵醫(yī)囑采集各種血、尿、糞標本進行實驗室檢查。如:血清淀粉酶、電解質(zhì)、尿淀粉酶以及各種常規(guī)和特殊檢查等。標本采集應(yīng)準確及時。護士應(yīng)熟知各項實驗室檢查的臨床意義,以便根據(jù)檢查結(jié)果對病情嚴重程度作出及時正確的判斷,及時配合醫(yī)師作出準確、有效的治療。

1.6 手術(shù)前準備

病人在診斷明確,各種檢查完善后,應(yīng)積極做好其他手術(shù)前準備工作。首先,應(yīng)做好病人的思想工作,使之能明確手術(shù)的必要性,接受手術(shù)治療。按照手術(shù)的要求準備皮膚,采集血標本檢測血型和交叉配血實驗,為術(shù)中備好足夠數(shù)量的全血,留置導(dǎo)尿管。病人的貴重物品以假牙應(yīng)妥善保管。在監(jiān)護設(shè)備、搶救設(shè)備、藥品齊全的ICU內(nèi)為病人安置合適床位。床旁邊有2套以上完好的負壓吸引裝置,以便手術(shù)后腹腔灌洗及負壓吸引使用。

2 術(shù)后護理

此類病人病情危重,一般情況較差,術(shù)后并發(fā)癥多,且留置很多根導(dǎo)管,有大量的后續(xù)治療,護理難度大。故應(yīng)認真做好術(shù)后各方面的護理工作,減少并發(fā)癥,對病人的康復(fù)起著舉足輕重的作用。

(1)嚴密觀察生命體征變化和MODS的臨床表現(xiàn),病人術(shù)后應(yīng)進行心電監(jiān)護。由經(jīng)驗豐富的護理人員專人護理。密切觀察T、P、R、BP、SPO2、ECG等的變化,定時做詳細記錄,待病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長記錄的間隔時間,此項嚴密觀察需持續(xù)數(shù)日。此外,應(yīng)嚴密觀察有無MODS的臨床表現(xiàn)。根據(jù)病情變化需多次做血氣分析,盡早做出肺功能不全的診斷。如有少尿,應(yīng)進一步了解有無腎功能不全。

(2)腹腔內(nèi)留置導(dǎo)管的護理。AHNP病人術(shù)后往往留置多根導(dǎo)管。如:胃管、導(dǎo)尿管、吸氧管、腹腔沖洗導(dǎo)管及引流管等。因此,保持各種導(dǎo)管的通暢,對病人的兼得有著及其重要。直接關(guān)系到本病的治療效果及預(yù)后。以下為導(dǎo)管護理應(yīng)注意的幾個方面:①妥善固定導(dǎo)管。病人在術(shù)后送至ICU后應(yīng)妥善固定各種導(dǎo)管,避免脫落。根據(jù)病人體位將各種導(dǎo)管分別用別針或膠布固定于腹帶或床單上,長度適宜,避免病人翻身時牽拉而脫落。②標記各種引流管名稱及放置位置。由于術(shù)后留置引流管較多,位置及作用各不相同,為了便于交接班及各種操作準確無誤,可在引流管上標明其名稱及所放置的位置。尤其是沖洗管及引流管應(yīng)特別注意。③保持引流管通暢。術(shù)后病人必須操持管道通暢。故應(yīng)避免扭曲、受壓及各種原因引起的阻塞。護士應(yīng)經(jīng)常檢查各種導(dǎo)管通暢情況,發(fā)現(xiàn)阻塞現(xiàn)象,應(yīng)及時查明原因并進行處理。④密切觀察引流液的性質(zhì)及量。引流液的性質(zhì)和量是觀察感染出血和了解疾病發(fā)展的重要根據(jù)之一。因此,術(shù)后應(yīng)根據(jù)各種導(dǎo)管的不同特點,認真觀察并記錄引流液的數(shù)量、顏色、混濁度、氣味等情況,為進一步的檢查和治療提供可靠依據(jù)。⑤嚴格無菌操作。所用引流袋及沖洗所用輸液器應(yīng)每日更換1次,所用負壓吸引瓶亦每日更換、清洗、消毒后方可再用。這些物品在更換過程中應(yīng)嚴格無菌操作。在協(xié)助病人翻身或者做各種護理操作時必須保持引流瓶或袋低于病人身體水平線以下,避免引流液倒流至腹腔,引起腹腔感染。

(3)精確記錄出入量。AHNP病人術(shù)后常規(guī)大量補液,輸入藥物種類繁多。因此,必須注意藥物的配伍禁忌,輸入液體總量及種類必須做詳細記錄,并嚴格遵守交接班制度,以免發(fā)生誤差。病人術(shù)后留置很多根導(dǎo)管,丟失的大量液體必須詳細、準確的記錄。引流出的液體需用統(tǒng)一的容器測量,不能目測估計。每24小時總結(jié)1次液體出入量,為診斷和治療提供可靠的臨床資料。

3 強化基礎(chǔ)護理,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥

3.1 肺部并發(fā)癥

病人由于怕疼或留置導(dǎo)管活動不便,不能正常咳嗽,肺內(nèi)分泌物不能及時排除,阻塞支氣管管腔,空氣不能及時排除,阻塞支氣管管腔,空氣不能進入肺泡而引起肺不張,墜積性肺炎。護士應(yīng)加強肺部護理。在病情允許,保護好各種導(dǎo)管的同時,按時給病人側(cè)臥,拍擊背部,鼓勵和幫助病人咳嗽。此外,病室內(nèi)應(yīng)保持空氣新鮮并保持一定的溫度和濕度。預(yù)防病人感冒,特別是在早晨、晚間護理時應(yīng)注意保暖和避免對流風(fēng)。

3.2 褥瘡

病人術(shù)后需長時間臥床,切口大、引流管多、病情重等因素的影響,病人在床上活動受限,加之手術(shù)后營養(yǎng)不良,虛弱多汗,皮膚經(jīng)常潮濕摩擦等原因,容易產(chǎn)生褥瘡。護士應(yīng)盡一切可能,防止褥瘡的發(fā)生。定期給病人更換體位,但應(yīng)保護引流管,保持床鋪平整、干燥。若引流管外滲,應(yīng)及時更換被褥,避免潮濕對皮膚的刺激。每日給予全身熱水擦浴1次,并局部按摩,以促進血液循環(huán)。每日清潔皮膚時要檢查有無發(fā)紅、發(fā)紫等異常情況出現(xiàn)。

3.3 口腔感染

病人需長時間留置胃管,不經(jīng)口進食和飲水,細菌極易在口腔內(nèi)繁殖而引起口腔炎、真菌感染、化膿性腮腺炎等。因此,應(yīng)特別注意口腔護理。洗必泰漱口液漱口每日3次,若病情危重,繼發(fā)胰腺性腦病,神志不清時,可用棉球蘸生理鹽水按口腔護理操作規(guī)程清潔口腔,口唇干裂時可定時涂以石蠟油等。

3.4 血栓性靜脈炎

由于病人需長時間臥床,活動受限,造成下肢血流緩慢,靜脈回流不暢,而引起血栓性靜脈炎。因此,在病情允許的情況下,協(xié)助病人多做下肢伸曲活動或協(xié)助病人改變體位,以利于下肢血循環(huán)。輸注高滲液體時可選用中心靜脈或血流豐富的靜脈,避免高滲液體、藥物刺激下肢靜脈。一旦出現(xiàn)癥狀,應(yīng)將患肢抬高制動,用紅外線照射或局部用硫酸鎂濕敷。禁止按摩,以防栓子脫落。

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