朱秋鴻 黃金祥 楊麗莉 白 瑩 李培英王建峰 李冬梅 朱寶立 孟聰申 張福剛

中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所

氯乙酸（Monochloroacetic acid,MCA） 是一種重要的有機(jī)精細(xì)化工原料。在醫(yī)藥、染料、農(nóng)藥、香料、樹脂、食品添加劑、表面活性劑等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。目前全世界每年總產(chǎn)量約400萬噸。因急性氯乙酸中毒病程進(jìn)展快，病死率高，引起了人們高度重視。國際化學(xué)品安全規(guī)劃署（International Programme on Chemical Safety，IPCS）曾出版氯乙酸毒物信息專著。歐洲化學(xué)品毒理學(xué)和生態(tài)毒理學(xué)中心 （European Centre for Ecotoxicology and Toxicology of Chemicals）連續(xù)出版《氯乙酸及其鈉鹽》和《人類急性氯乙酸中毒：治療建議》技術(shù)報告。

為保護(hù)接觸氯乙酸勞動者的身體健康，規(guī)范我國急性氯乙酸中毒的診斷和治療，2007年6月受衛(wèi)生部衛(wèi)生政策法規(guī)司、衛(wèi)生部職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會委托，中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所、江蘇省疾病預(yù)防控制中心職業(yè)病防治所和石家莊市職業(yè)病防治院組成課題協(xié)作組，共同承擔(dān)《職業(yè)性急性氯乙酸中毒的診斷》的研制工作。

現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)正式發(fā)布并即將實(shí)施，回過頭來對標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解讀，將有助于標(biāo)準(zhǔn)的宣傳貫徹，從而在使用者中起到良好的傳播效果，規(guī)范診斷行為，這也是制定標(biāo)準(zhǔn)的最終目的。

標(biāo)準(zhǔn)適用范圍與發(fā)病機(jī)制

氯乙酸是生產(chǎn)羧甲基纖維素、苯氧乙酸、巰基乙酸、甘氨酸、靛染料等的中間體，是制取硫乙二醇酸、甘醇酸等的原料，制藥工業(yè)中制取咖啡因、巴比妥類等也廣泛使用氯乙酸。同時也用于制造香料、增塑劑、除莠劑及表面活性劑等。生產(chǎn)、應(yīng)用、裝卸和運(yùn)輸氯乙酸液體和熔化物的勞動者，常因意外發(fā)生急性中毒。

國內(nèi)外均有急性氯乙酸中毒病例報道。根據(jù)收集的國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，有三起為群體急性氯乙酸中毒或皮膚灼傷并發(fā)中毒事件（一起10例，一起8例，一起14例）外，其余均為散發(fā)病例。共涉及中毒人數(shù)123人，死亡36人。由于多數(shù)氯乙酸灼傷病人收住在燒傷科，其中灼傷合并中毒者多未報道，因此，實(shí)際中毒病人要比報道的多。

在標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍上主要針對職業(yè)活動中接觸氯乙酸引起的急性中毒，非職業(yè)接觸氯乙酸引起的急性中毒也可參照執(zhí)行。

在侵入途徑方面，氯乙酸可經(jīng)皮膚黏膜、消化道和呼吸道導(dǎo)致中毒。中毒程度取決于接觸氯乙酸的濃度和時間。氯乙酸的嗅閾為0.17mg/m3，空氣中濃度為23.7mg/m3時，有輕微刺激和興奮作用，濃度較高時引起明顯的呼吸道刺激癥狀，因此，單純經(jīng)呼吸道吸入中毒少見。在課題組收集的31篇國內(nèi)外文獻(xiàn)報道中，經(jīng)皮膚吸收中毒的有26起，經(jīng)呼吸道吸入中毒的有2起，經(jīng)口中毒的2起，經(jīng)皮同時伴隨吸入中毒的1起。由此可見，經(jīng)皮膚吸收是引起急性氯乙酸中毒的主要途徑。

目前國內(nèi)外對于氯乙酸中毒的機(jī)制尚未搞清。一些研究者認(rèn)為：氯乙酸與其他含二碳原子乙酸鹽一樣可進(jìn)入三羧酸循環(huán)，最初被轉(zhuǎn)化為氯化檸檬酸酯，后者因不能被酶代謝而留于體內(nèi)，引起中毒。氯化檸檬酸酯還可通過抑制烏頭酸酶系統(tǒng)而阻斷三羧酸循環(huán)，從而引起一些耗能多的重要臟器如心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的損傷。也有研究表明氯乙酸可使肝腎等組織中的巰基含量減少，從而使含巰基的組織活性降低，體內(nèi)能量代謝發(fā)生障礙，導(dǎo)致中毒。實(shí)驗發(fā)現(xiàn)氯乙酸中毒大鼠肝、腎中的巰基含量減少。

檔案管理及保護(hù)部門的工作人員專業(yè)素養(yǎng)較差，檔案管理部門在進(jìn)行檔案管理及保護(hù)時，沒有選取有專業(yè)能力的工作人員，招聘的工作人員并沒有相關(guān)的工作經(jīng)驗也沒有學(xué)習(xí)過專門的檔案管理及保護(hù)知識。這樣的現(xiàn)象不僅是對檔案保護(hù)的不負(fù)責(zé)，也是對檔案信息安全的不負(fù)責(zé)。

急性氯乙酸中毒臨床特點(diǎn)

急性氯乙酸中毒潛伏期短，其與接觸氯乙酸的濃度、接觸時間、皮膚受污染的面積和現(xiàn)場急救處理有關(guān)。通過對文獻(xiàn)報道的123例病例研究顯示，49例患者于接觸后1小時內(nèi)出現(xiàn)明顯的中毒癥狀。62例在2小時內(nèi)發(fā)病。其中2例大面積燒傷病人，即刻出現(xiàn)了中毒。國外報道最短45分鐘，長的3.5小時。

急性氯乙酸中毒主要損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和腎臟。個別經(jīng)呼吸道吸入（往往同時有經(jīng)皮吸收）中毒者，尚可出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)損害 。

（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害

早期可出現(xiàn)頭暈、乏力、惡心、嘔吐等以及定向力障礙、煩躁、譫妄和驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，隨后出現(xiàn)中樞抑制和昏迷。也有報道氯乙酸中毒后中樞興奮和抑制交替出現(xiàn)。反復(fù)抽搐多發(fā)生在中度中毒以上者。嚴(yán)重腦水腫是導(dǎo)致氯乙酸中毒死亡的原因之一。

（二）心血管系統(tǒng)損害

所有中毒病例中均出現(xiàn)不同程度的心臟損害，包括心律不齊、心動過速、心動過緩、室性早搏、房顫、非特異性心肌損害和心肌酶活性增高等。重者還出現(xiàn)心室顫動、心源性休克，個別出現(xiàn)心力衰竭。

（三）腎臟損害

輕者尿常規(guī)檢查可見蛋白陽性、紅細(xì)胞和管型等，較重者尿量減少，并呈現(xiàn)進(jìn)行性腎功能不全，重者可在12小時內(nèi)出現(xiàn)急性腎功能衰竭。這可能系休克所致，也可能是因為橫紋肌溶解所致肌紅蛋白和草酸鹽在腎小管沉積引起的腎小管壞死。

代謝性酸中毒和低血鉀等電解質(zhì)紊亂多見。實(shí)驗室檢查可見血pH、HCO3-、AB、SB、BB減少，CO2結(jié)合力下降等。輕度酸中毒臨床表現(xiàn)不明顯或僅出現(xiàn)乏力、呼吸稍促、食欲不佳等。隨著酸中毒程度加重，臨床上可出現(xiàn)呼吸加快加深（Kussmal呼吸），血壓下降、心率失常等循環(huán)功能明顯障礙以及意識障礙等表現(xiàn)。低血鉀常見，偶可在中毒1～2天后出現(xiàn)低血鈣 。此外，心肌酶異常（CK、CK-MB 、LDH 、α-HBDH 活力增高）多見，血清ALT、AST和肌酸激酶升高提示有廣泛的組織損傷。

接觸途徑不同可導(dǎo)致臨床表現(xiàn)差異

由于接觸氯乙酸的途徑不同，其臨床表現(xiàn)有所差異。

皮膚接觸中毒：氯乙酸可以經(jīng)完整的皮膚迅速吸收。中毒早期表現(xiàn)為嘔吐、少數(shù)腹瀉、視物模糊、定向力障礙，隨后意識不清、煩躁、譫妄、抽搐及血壓下降，繼而昏迷。同時可伴有低血鉀、代謝性酸中毒及腎功能衰竭。文獻(xiàn)報道受污染的皮膚面積超過5%即可引起中毒，甚至導(dǎo)致死亡。

吸入中毒：吸入氯乙酸的霧或粉塵可引起上呼吸道刺激癥狀。輕者可有上呼吸道炎癥表現(xiàn)，經(jīng)休息和對癥處理數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)即可恢復(fù)。吸入高濃度的酸霧或粉塵迅速發(fā)生嚴(yán)重中毒，出現(xiàn)咳嗽、惡心、嘔吐、深呼吸、嗜睡，數(shù)小時后出現(xiàn)嚴(yán)重的肺水腫。

經(jīng)口中毒：根據(jù)服入量的多少，可在服后1小時～4小時內(nèi)出現(xiàn)中毒癥狀。病人首先出現(xiàn)嘔吐和腹瀉，隨后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。重度中毒可出現(xiàn)嚴(yán)重的難治性代謝性酸中毒，常因休克、急性腎功能衰竭和腦水腫而死亡。低鈣血癥可能在1天～2天后出現(xiàn)，也可能出現(xiàn)肌紅蛋白尿和白細(xì)胞增多。尚有報道口服氯乙酸后出現(xiàn)溶血性尿毒癥而致死的病例。

此外，皮膚接觸氯乙酸可出現(xiàn)紅、腫、水瘡，伴有劇痛，水皰吸收后出現(xiàn)過度角化，經(jīng)數(shù)次脫皮后痊愈。氯乙酸濺入眼內(nèi)，可引起灼痛、流淚、結(jié)膜充血，嚴(yán)重時可引起角膜組織損害。

診斷原則和診斷分級

根據(jù)氯乙酸的侵入途徑及毒作用為多靶器官損害的臨床特點(diǎn)，短期內(nèi)職業(yè)接觸較大量氯乙酸后，很快出現(xiàn)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和腎臟等一個或多個器官系統(tǒng)急性損害為主的臨床表現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)場調(diào)查及實(shí)驗室檢測指標(biāo)，綜合分析，并排除其他原因所引起的類似疾病，方可診斷職業(yè)性急性氯乙酸中毒。

診斷分級應(yīng)主要根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和腎臟等一個或多個器官系統(tǒng)急性損害程度，并盡可能與《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 76）、《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 74）和《職業(yè)性急性中毒性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ 79 ）等相銜接和一致。凡接觸后出現(xiàn)輕度意識障礙、輕度中毒性心臟病、輕度中毒性腎臟病、輕度代謝性酸中毒之一者，可診斷為輕度中毒；當(dāng)病情進(jìn)一步加重至中度意識障礙或反復(fù)抽搐或中度中毒性心臟病或中度中毒性腎臟病或中度代謝性酸中毒時，可診斷為中度中毒；出現(xiàn)重度意識障礙、重度中毒性心臟病、重度中毒性腎臟病、重度代謝性酸中毒或肺水腫之一者，可診斷為重度中毒。如短期接觸氯乙酸后，僅出現(xiàn)頭暈、乏力、惡心、嘔吐、煩躁等癥狀或出現(xiàn)眼疼痛、流淚、羞明、結(jié)膜充血及上呼吸道刺激癥狀，于脫離接觸后72小時內(nèi)上述癥狀消失或明顯減輕者，可診斷為接觸反應(yīng)。

有關(guān)代謝性酸中毒的分級，根據(jù)WHO資料，當(dāng)血?dú)夥治鍪綡CO3-15～20 mmol /L、pH7.25～7.32時，為輕度代謝性酸中毒；當(dāng)血HCO3-10～14mmol/L、pH 7.15～7.24時，為中度代謝性酸中毒；當(dāng)血HCO3-〈 10mmol/L、pH 〈7.15時，為重度代謝性酸中毒。

血清氯乙酸濃度測定，可作為接觸氯乙酸的佐證。Kulling等報道1例皮膚接觸氯乙酸中毒死亡患者，在接觸后4小時、6小時、8小時和12小時測定血清氯乙酸濃度分別為33mg/L、15 mg/L、7.8 mg/L和0.22 mg/L。但國內(nèi)由于尚未建立標(biāo)準(zhǔn)化的檢測方法，所報道的中毒病人均無測定血清氯乙酸濃度資料，加上目前尚缺乏血清氯乙酸濃度與急性中毒臨床表現(xiàn)的劑量-反應(yīng)關(guān)系資料，本標(biāo)準(zhǔn)未將血清氯乙酸濃度測定作為診斷的必備指標(biāo)，有條件的單位可測定血清氯乙酸濃度，作為接觸氯乙酸的佐證。

需要與急性氯乙酸中毒進(jìn)行鑒別診斷的疾病主要有其他無機(jī)酸灼傷并發(fā)中毒、酚灼傷并發(fā)中毒、急性腦血管病等。

臨床處理原則

急性氯乙酸中毒病情進(jìn)展快、病死率高。當(dāng)皮膚污染面積〉1%時，應(yīng)入院觀察；皮膚污染面積〉5%時，應(yīng)住監(jiān)護(hù)病房嚴(yán)密觀察。

（一）防止氯乙酸繼續(xù)吸收和促進(jìn)排出 立即脫離事故現(xiàn)場，轉(zhuǎn)移到空氣新鮮處，脫去污染的衣物，并用大量清水或5%碳酸氫鈉溶液沖洗污染皮膚至少15分鐘；眼污染時應(yīng)分開眼瞼用微溫水緩流沖洗至少15分鐘；經(jīng)口中毒病人應(yīng)立即用清水洗胃（嚴(yán)禁催吐），然后使病人靜臥、保暖、休息，密切觀察病情變化。

（二）對癥和支持治療 輕癥中毒病人以支持療法為主，同時給予對癥治療。較重病人應(yīng)在心血管監(jiān)護(hù)下，積極進(jìn)行系統(tǒng)的綜合治療，包括早期、適量、短程給予糖皮質(zhì)激素，及時救治糾正酸中毒和低血鉀等電解質(zhì)紊亂，保持適量尿量和堿化尿液以避免腎小管中肌紅蛋白沉積。救治的重點(diǎn)是控制抗休克、保護(hù)心肌和防止心血管損害、控制腦水腫和保護(hù)腎臟功能。有條件單位應(yīng)及早進(jìn)行血液透析，如出現(xiàn)肌紅蛋白尿，應(yīng)血液透析和血漿置換結(jié)合進(jìn)行。對經(jīng)呼吸道吸入中毒者，應(yīng)積極防治肺水腫。

（三）灼傷創(chuàng)面處理 氯乙酸灼傷患者，灼傷創(chuàng)面的真皮、皮下組織及肌肉內(nèi)血管極度擴(kuò)張、充血，導(dǎo)致氯乙酸吸收加快，從而極易引起氯乙酸中毒。因此，氯乙酸灼傷后千萬不能以為是皮外損傷而忽視全身治療?；颊邞?yīng)在現(xiàn)場立即（數(shù)秒內(nèi)）用大量流動清水或5%碳酸氫鈉溶液對污染的皮膚沖洗至少15分鐘，直至創(chuàng)面pH值呈中性。雖然5%碳酸氫鈉溶液清除效果比清水好，但及時徹底沖冼最為重要。千萬不能將未沖洗過的皮膚污染病人直接送往醫(yī)院，以盡可能減輕皮膚灼傷程度和減少氯乙酸的吸收量。

對于創(chuàng)面不大（＜5%）的患者，經(jīng)清水徹底清洗后，可在陰涼處干燥處理，而對于灼傷面積較大的患者，應(yīng)立即進(jìn)行切痂術(shù)，徹底清除局部壞死組織，防止氯乙酸繼續(xù)吸收，減輕其對機(jī)體的進(jìn)一步損害，并嚴(yán)密觀察病情的變化，作出及時的處理。

（四）解毒藥物 動物實(shí)驗結(jié)果表明，二氯乙酸是治療氯乙酸中毒最有效的藥物，它能迅速到達(dá)靶器官，并直接作用于發(fā)生氯乙酸毒性作用的酶系。而且，二氯乙酸能減輕或消除乳酸中毒，人體對二氯乙酸的耐受性也很高。目前美國官方已批準(zhǔn)二氯乙酸作為一種研究藥物，瑞典國家醫(yī)療產(chǎn)品部已允許二氯乙酸作為有生命危險的氯乙酸中毒患者的解毒劑。

在我國，二氯乙酸尚未獲得藥物批準(zhǔn)，所以尚不能在臨床上應(yīng)用，本標(biāo)準(zhǔn)未規(guī)定用二氯乙酸進(jìn)行治療。如無二氯乙酸可用，在可提供患者呼吸支持前提下，可嘗試給予足以導(dǎo)致昏迷大劑量苯巴比妥。