甘偉勝 孫杰明 黃映善 陳儉

(廣西南寧市紅十字會醫(yī)院 南寧 530012)

輸尿管結(jié)石為泌尿外科常見病、多發(fā)病,近年腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)得到完善和發(fā)展,我院2002年7月至2010年10月使用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)(ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy,URL)治療輸尿管結(jié)石386例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組386例,男213例,女173例;年齡17～76歲,平均43歲。單側(cè)367例,雙側(cè)19例,共405側(cè)。上段63例,中段244例,下段81例,其中13例為體外沖擊波碎石治療失敗后改輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療的,結(jié)石大小0.4～0.7cm×0.5～2.1cm,386例均有不同程度的積水,腎功能不全15例,386例術(shù)前均行B超及靜脈尿路造影(IVU)檢查確診。

1.2 手術(shù)方法

全部采用連續(xù)性硬膜外麻醉,截石位,生理鹽水作灌注液,使用德國WOLF8.0/9.0F硬性輸尿管鏡,國產(chǎn)氣壓彈道碎石機(jī)及微電腦液壓灌注泵。經(jīng)尿道插入德國產(chǎn)的WOLF牌尿管硬鏡至膀胱,找到結(jié)石側(cè)輸尿管開口,經(jīng)操作通道插入斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管至輸尿管內(nèi),在導(dǎo)絲或?qū)Ч芤龑?dǎo)下,采用旋轉(zhuǎn)側(cè)入法置入輸尿管腔內(nèi),并緩慢推進(jìn)輸尿管鏡至結(jié)石部位。首先觀察結(jié)石大小、活動(dòng)度及輸尿管黏膜情況,退出導(dǎo)絲,有息肉的先處理息肉,使結(jié)石完全顯露。經(jīng)工作通道置入直徑1.0mm彈道碎石桿,前端輕抵結(jié)石,將結(jié)石盡量壓于輸尿管側(cè)壁,連續(xù)脈沖或單發(fā)擊碎結(jié)石。較大的碎石用取石鉗取出,碎石1.0mm可隨尿液自行排出。術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管2～8周。術(shù)后尿管留置2～5d。

2 結(jié)果

本組386例中405側(cè)氣壓彈道碎石一次性碎石成功388側(cè),一次性清除率95.8%(388/405)。其中輸尿管上、中、下段結(jié)石成功率分別為80.8%(63/78)、99.2%(244/246)、100%(81/81)。2例輸尿管中段結(jié)石因?yàn)楣芮华M窄以鏡體硬性擴(kuò)張后碎石退鏡發(fā)現(xiàn)輸尿管粘膜向近端“袖套狀”撕脫,置F5雙“J”管8周后行IVP檢查無異常。輸尿管穿孔3例,全部為早期的手術(shù)病例,2例因穿孔小只置雙“J”管8周,1例因輸尿管穿孔較大外滲明顯需開放手術(shù)修補(bǔ),1例為輸尿管結(jié)石下方有90°扭曲導(dǎo)致窺鏡未能到達(dá)結(jié)石部位,改開放手術(shù)取石。12側(cè)輸尿管上段結(jié)石術(shù)中結(jié)石移位至腎臟,置入雙“J”管后行體外沖擊波碎石(ESWL),4側(cè)氣壓彈道碎石術(shù)后復(fù)查碎石片仍較大者輔以ESWL治愈。腎功能不全的復(fù)查明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

自1977年首例報(bào)道輸尿管鏡應(yīng)用于臨床,腔道泌尿外科技術(shù)的快速發(fā)展為輸尿管結(jié)石治療提供了廣闊的前景,腔鏡技術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)的手術(shù)方式,取代了大部分的開放性手術(shù)取石,和開放手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、安全,恢復(fù)快的特點(diǎn)。目前,輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石已成為治療泌尿系結(jié)石的重要手段之一,尤其是中下段輸尿管結(jié)石,治療輸尿管中段結(jié)石成功率達(dá)到96.8%、輸尿管下段結(jié)石成功率達(dá)97.6%[1]。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)與ESWL相比,在陰性結(jié)石、嵌頓性結(jié)石、腎功能不全、肥胖病人、ESWL碎石或碎石后形成石街的病例的處理上優(yōu)勢更為明顯[2]。URSL常見的并發(fā)癥有輸尿管穿孔、輸尿管出血、黏膜撕脫傷,甚至輸尿管離斷傷需行回腸代輸尿管術(shù)[3]。輸尿管穿孔多發(fā)生在碎石時(shí)視野不清的情況下盲目使用暴力使碎石探桿損傷到輸尿管壁所致。手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足或操作不熟練與手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有明顯關(guān)聯(lián)。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可有效降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

治療中我們的體會是：是否能順利插入輸尿管鏡是能否碎石的前提;能否固定結(jié)石是碎石的關(guān)鍵;沖擊碎石時(shí)結(jié)石松動(dòng)或結(jié)石部分粉碎變小松動(dòng)上移落入腎盂是手術(shù)失敗的主要原因;避免并發(fā)癥的發(fā)生是與能否直視下碎石及操作者的經(jīng)驗(yàn)及熟練程度有明顯的關(guān)系。鑒于此在操作中應(yīng)盡可能做到：(1)術(shù)前均應(yīng)通過B超、IVU檢查,了解腎功能和輸尿管的形態(tài)盡可能做到對結(jié)石的情況及術(shù)中可能出現(xiàn)的情況有一個(gè)術(shù)前預(yù)判,可減少手術(shù)的失敗率;(2)輸尿管口入鏡應(yīng)在直視下在斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)行,輸尿管口寬大的除外,這樣有助于減少輸尿管壁的損傷。(3)入鏡進(jìn)入管腔后減慢灌注,以能看清管腔為宜,為防止推動(dòng)結(jié)石上移,盡可能退出導(dǎo)管,直接入鏡,如遇輸尿管扭曲,可在導(dǎo)管引導(dǎo)下入鏡,導(dǎo)管不能插入過深,以超出鏡端2cm為宜,以免推動(dòng)結(jié)石導(dǎo)致碎石失敗。(4)進(jìn)鏡過程中需保持視野清晰,不可盲目進(jìn)鏡,否則易導(dǎo)致輸尿管損傷甚至輸尿管穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。(5)如遇輸尿管狹窄的應(yīng)擴(kuò)張有利于輸尿管進(jìn)鏡,如輸尿管鉗夾輸尿管鏡導(dǎo)致進(jìn)鏡困難切忌不可操作粗暴,否則有輸尿管斷離的可能。(6)碎石時(shí)盡量使結(jié)石靠近輸尿管壁,這樣可使結(jié)石在沖擊時(shí)不易移動(dòng),若結(jié)石容易移動(dòng),則盡量使用單發(fā)沖擊。出現(xiàn)結(jié)石上移時(shí),不能追蹤沖擊,可用取石鉗將結(jié)石盡量拖至輸尿管下段再碎石,有時(shí)也可用套石籃套住碎石。(7)術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔,應(yīng)盡快終止手術(shù),應(yīng)視穿孔大小,位置及尿液外滲的情況決定是開放修補(bǔ)手術(shù)還是留置雙J管保守治療。(8)雖然該手術(shù)損傷小但較易引起輸尿管水腫及細(xì)小結(jié)石堆積和小血塊阻塞引起發(fā)熱、絞痛、感染,一般留置雙“J”管2～4周。

總之,輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石只要方法得當(dāng)具有安全、療效確切、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn),可作為輸尿管結(jié)石的治療首先[4]。

[1] 吳鵬飛.經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2009,14(4)：268.

[2] 李虎宜,吳振啟,楊碧云,等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石175例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(3)：190.

[3] 余洋,吉?jiǎng)P,張可,等.經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2008,13：428.

[4] 王華東,史啟鐸,高宏偉,等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,26：42.