呂利敏 李耀新

(玉林市紅十字會醫(yī)院腎內(nèi)科 廣西玉林 537000)

血液透析是終末期腎病患者有效的替代治療方法之一。隨著透析技術(shù)的提高,血液透析患者生存率明顯升高,但是長期透析患者的病死率仍較高?，F(xiàn)對我院近3年維持性血液透析患者中39例死亡病例的死亡原因進行回顧性分析,為臨床有效防治并發(fā)癥、提高生存率及改善生命質(zhì)量提供資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2009年1月至2011年6月因尿毒癥在我院行血液透析的死亡病例39例,男31例,女8例,平均(54.97±15.89)歲;開始透析至死亡時間2～78個月,平均(23.08±19.28)個月;死亡患者的原發(fā)病為慢性腎小球腎炎20例(51.28%),糖尿病腎病5例(12.82%),梗阻性腎病5例(12.82%),高血壓腎病4例(10.26%),痛風(fēng)性腎病2例(5.13%),狼瘡性腎炎1例(2.57%),多囊腎1例(2.57%),乙肝相關(guān)性腎病1例(2.57%)。

1.2 透析方式

使用Fresnius 4008B、BRAUN Dial og透析機,透析器用聚砜膜(Fresnius,F6型;F7),膜面積為1.2、1.6m2,每周透析1～3次,每次4h。采用碳酸氫鹽透析,血流速150～250mL/min,透析液流速500mL/min,常規(guī)肝素化,有出血傾向者采用低分子肝素抗凝,出凝血功能明顯異常者采用無肝素。

2 結(jié)果

39例患者的死亡原因：心血管事件17例(43.59%),其中心力衰竭15例,嚴(yán)重心律失常1例,心肌梗死1例;放棄治療10例(25.64%);肺部感染4例(10.26%),其中1例合并高血鉀;全身衰竭2例(5.13%);猝死2例(5.13%);雙下肢干性壞疽1例(2.57%);雙下肢皮膚壞死、轉(zhuǎn)移性鈣化1例(2.57%);自殺1例(2.57%);死因不明1例(2.57%)。

3 討論

39例死亡患者中因心血管病變占第1位,第2死因是因經(jīng)濟困難放棄治療,文獻報道[1]規(guī)范透析為每周透析2～3次,周治療10～13h的1年生存率93.2%,5年生存率64.2%,經(jīng)濟原因極大影響到患者的治療。本組由于經(jīng)濟困難10例放棄治療。第3死因為感染。該研究4例感染患者均為肺部感染,而其中1例合并有肺癌、肝轉(zhuǎn)移癌,1例合并有高鉀血癥,血鉀高達(dá)8.2umol/l。此外,有1例行維持性血透60個月,最后因軟組織轉(zhuǎn)移性鈣化導(dǎo)致雙下肢大腿以下皮膚片狀壞死并發(fā)感染死亡,另有1例糖尿病腎病患者,維持性血液透析1年后出現(xiàn)雙下肢遠(yuǎn)端干性壞死并發(fā)感染,外科無法手術(shù)治療,最后全身衰竭死亡。高磷血癥是心血管疾病發(fā)生率增高的重要因素,高齡透析不充分鈣,磷代謝紊亂致血管轉(zhuǎn)移性鈣化繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等均可引起心腦血管功能和結(jié)構(gòu)改變發(fā)生左心室肥厚動脈硬化,因此,對終末腎病患者積極干預(yù)高血壓水鈉潴留貧血鈣磷紊亂對降低心腦血管病的發(fā)生率和死亡率有重要意義。在維持性血透患者中,因穿刺血管軀體的疼痛、頻繁到醫(yī)院血透嚴(yán)重改變了患者的工作生活習(xí)慣,缺乏家庭成員的關(guān)心、經(jīng)濟的困難等原因,大部分人都有一定的心理障礙,甚至因嚴(yán)重的抑郁癥導(dǎo)致自殺。該組病例有1例患者在維持性血透1年后因經(jīng)濟困難,最終口服了大量的硝苯地平,血壓下降搶救無效死亡。

總之,要減少維持性血液透析患者的死亡率,本人認(rèn)為可采取如下措施：(1)早期進行充分的透析提高患者生存率;(2)積極治療并發(fā)癥,做好患者的思想工作,使其積極配合治療;(3)我省為西部地區(qū),經(jīng)濟水平相對較低,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例為70%左右,農(nóng)村醫(yī)保報銷比例在我院3級醫(yī)院為30%～40%,有些鎮(zhèn)農(nóng)村合作醫(yī)療對于尿毒癥患者每年最高的報銷僅為1萬元,相對于每年需要的6～10萬的醫(yī)療費遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足,而在3級醫(yī)院治療的醫(yī)療費農(nóng)?；颊弑仨毴扛锻旰蟛拍芑禺?dāng)?shù)貓箐N,更有些地方須等待很久后才能拿到報銷的費用。在該研究39例患者中醫(yī)?；颊邽?0例,自費及農(nóng)?；颊?9例,如果政府重視并極早改變目前的農(nóng)保患者報銷方式,比如在3級醫(yī)院亦能像在1、2級醫(yī)院直接扣除報銷的費用,僅付本人該付的費用,同時提高該類患者的報銷比例,那將極大地改善終末期腎病長期維持性血透患者的生活質(zhì)量,提高該類患者的生存率,減少死亡率。

[1] 謝紅浪,季大璽,徐斌,等.維持性血液透析25年回顧分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2000,95：403～405.