林淮

(貴陽礦山機(jī)器廠職工醫(yī)院 貴陽 550000)

肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見病,是肝臟外科的常見急癥。由于肝臟所處的位置,其受胸廓和膈肌保護(hù),一般不易受到損傷,但由于肝臟較為脆弱,容易受到外來暴力或銳器刺傷而破裂出血。尤其是在肝臟因病變發(fā)生腫大時(shí),外力作用更易一起肝臟受傷。肝損受傷后常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的出血性休克,并會(huì)因?yàn)槟懼┤敫骨欢鹬愿鼓ぱ缀屠^發(fā)感染。肝破裂在各種腹部損傷中約占15%左右。外傷性肝破裂是外科急診常見病例,屬外科危害重患者,常伴有胸腹腔其他臟器損傷,肝臟是人體的重要生命器官之一,它本身質(zhì)地脆弱,血供豐富,因此肝破裂的患者,病情重而變化迅速,并發(fā)癥亦較多,死亡率較高。

一般來說,右肝破裂較左肝為多。筆者于1978年至1998年,共收治肝破裂11例,現(xiàn)將搶救治療情況報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析前來我院救治的肝破裂患者11例,其中年齡最小9歲,最大54歲,男9例,女2例。受傷時(shí)間到就診最短2h,最長(zhǎng)16h。閉合性損傷8例,開放性損傷3例,受傷至手術(shù)時(shí)間最短3h,最長(zhǎng)18h。

1.2 致傷原因

撞擊4例,銳器刺傷2例,墜落傷2例,擠壓傷2例,爆炸傷1例。

1.3 損傷部位

右肝葉7例,左肝葉3例,左右肝葉1例。伴脾破裂1例、小腸結(jié)腸破裂1例、小腸和子宮胎兒損傷(5個(gè)月胎兒心臟刺傷)1例。

1.4 臨床表現(xiàn)

肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔,故腹痛和腹膜刺激征較為明顯。肝破裂后,血液有時(shí)可能通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血(即膽道出血)。本組病人全部有內(nèi)出血癥狀。均有腹痛及腹膜炎體征。有不同程度休克9例。11例腹穿均抽出血性液。白細(xì)胞10～14×109/L8例,血紅蛋白低于80g/L9例,術(shù)中估計(jì)出血量500～1000mL3例,1000～2000mL5例,2000mL以上3例。

2 方法

既往的觀點(diǎn)是肝破裂一旦確定就應(yīng)立即手術(shù)處理[1]。據(jù)報(bào)道,非手術(shù)治療約占閉合性肝外傷的24%～55%,非手術(shù)治療的范圍已從初期限制的Ⅰ～Ⅱ級(jí)損傷發(fā)展到Ⅲ～Ⅵ級(jí)損傷的病例[2]。有效止血是外傷性肝破裂的主要治療目的,通常采用手術(shù)治療來切除失活組織,保護(hù)有活力的肝組織和維護(hù)肝功能的完整性,預(yù)防和治療膽瘺,防止再出血,建立有效的引流,縮短術(shù)前診治時(shí)間。本組單純縫合5例,大網(wǎng)膜填塞縫合3例,左右肝不規(guī)則切除各1例。

3 結(jié)果

本組病人痊愈10例,死亡1例(爆炸傷肝破裂伴大、小腸多處貫通性損傷,術(shù)后第7天死于膿毒敗血癥)。1例中期妊娠女性右肝部傷口3.5cm,深3cm,單純縫合并修補(bǔ)小腸,子宮上傷口4cm,取出胎兒左胸部傷口2.5cm,以及刺破死亡,剝離胎盤縫合子宮。

4 手術(shù)并發(fā)癥

1例術(shù)后并發(fā)膈下膿腫經(jīng)引流治愈。1例切口感染,另一例乙醚麻醉意外因麻醉師插管不熟練加快乙醚吸入量,引起呼吸心跳驟停,即刻開胸直視下心臟按摩恢復(fù)了自動(dòng)節(jié)律,后經(jīng)氣管切開,搶救1周得救。

5 討論

對(duì)于肝破裂患者的治療應(yīng)盡早診斷,迅速處理(分秒必爭(zhēng)),并及時(shí)糾正休克。對(duì)肝損傷的早期論斷并不困難,對(duì)肝臟損傷的診斷,主要依據(jù)外傷史并結(jié)合腹部的體征,在診斷的同時(shí)要積極搶救,治療休克,盡早手術(shù),盡早進(jìn)行手術(shù)是治療肝外傷的唯一方法,筆者認(rèn)為：(1)一旦確診為肝外傷,在搶救休克的同時(shí)就要作好術(shù)前準(zhǔn)備;(2)術(shù)中必須清除失去生機(jī)的肝組織碎塊,并結(jié)扎肝組織相連的血管、膽管,徹底沖洗肝創(chuàng)面;(3)肝外傷清創(chuàng)后須從裂口的基底部向表面進(jìn)行縫合修補(bǔ)和填塞,不留死腔;(4)對(duì)裂口淺的肝損傷一般行單純縫合,裂口深填塞縫合;(5)不要遺漏其他臟器損傷;(6)術(shù)后常規(guī)引流,據(jù)引流情況定拔管時(shí)間。一旦診斷為腹部閉合性損傷,如患者一般情況良好,生命體征平穩(wěn),無彌漫性腹膜炎,可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行抗炎、止血、補(bǔ)液的治療。

肝破裂術(shù)后特別是肝部分切除,肝門阻斷術(shù)后,肝功能常有不同程度的損害除轉(zhuǎn)氨酶升高外,還常出現(xiàn)低蛋白血癥,此時(shí)術(shù)后護(hù)肝是關(guān)鍵,同時(shí)要加強(qiáng)護(hù)理控制感染。

[1] 胡復(fù)吾.外傷性肝破裂治療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)雜志,2004,2(1)：22～24.

[2] 呂新生,陳能志.肝外傷治療方法的進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2003,7(1)：17～19.