王小堃

(江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院信息中心 南京 210028)

1 電子病歷與電子健康檔案的概念

電子病歷,又稱電子醫(yī)療記錄(Electr onic Medical Record,EMR)指醫(yī)療機構(如醫(yī)院)以電子化方式創(chuàng)建、保存的個人健康資料和臨床診療信息記錄?？稍卺t(yī)療服務中作為主要臨床信息資源,取代紙張病歷,并提供超越紙張病歷的服務。

電子健康檔案,又稱電子健康記錄(EHR,Electronic Health Record),2005年美國HIMSS年會提出Electronic Health Record概念。指出EHR是深度數(shù)字化的、關聯(lián)的個人終身醫(yī)療保健記錄,從時間跨度上覆蓋個人從生到死的整個生命周期,從內容上強調完整的個人健康信息。

我國電子病歷發(fā)展的現(xiàn)狀：電子病歷在我國經歷了單純模仿紙質病歷,初級結構化,高級結構化,基于知識庫的交互型,區(qū)域性電子健康檔案等發(fā)展階段。目前,全國電子病歷的發(fā)展很不平衡,多數(shù)醫(yī)院處在初級結構化和高級結構化的階段。少數(shù)大醫(yī)院開始基于知識庫的交互型電子病歷和區(qū)域性電子健康檔案的研究與應用。

2 國家對于電子病歷推行的相關文件和標準

2009年7月,衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布了《電子病歷基本架構與數(shù)據標準(征求意見稿)》;2009年8月,衛(wèi)生部信息化工作領導小組辦公室發(fā)布了關于征集《基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設方案》(簡稱《方案》)的函。

2009年9月,為確保《方案》編寫工作規(guī)范、有效進行,衛(wèi)生部信息化工作領導小組辦公室委托解放軍總醫(yī)院組織相關人員和企業(yè)編寫《基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設方案需求報告》(簡稱《需求報告》)。

2009年12月,衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)《電子病歷基本架構與數(shù)據標準信息標準化試行)》的通知。

2009年12月,衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設技術解決方案(試行)》的通知。

3 電子病歷在電子健康檔案中的作用

電子病歷不僅能保證健康檔案“數(shù)出有源”,還能有助于規(guī)范臨床路徑、實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管,促進提高醫(yī)療服務質量和緊急醫(yī)療救治能力。

EHR是EMR在概念上的延伸和擴展,EMR是EHR的主要信息來源和組成部分。兩者在概念上沒有本質的區(qū)別,區(qū)別在于EMR更關注臨床信息,而EHR則擴大到整個衛(wèi)生信息領域(臨床醫(yī)療＋公共衛(wèi)生)。

4 電子病歷和電子健康檔案推行的難點

4.1 無法實現(xiàn)有效的數(shù)據共享

由于我國的醫(yī)院信息化建設時間較短,目前的數(shù)據資源局限在某部門或某一個業(yè)務系統(tǒng)內,缺乏統(tǒng)一的規(guī)則,建設標準不統(tǒng)一,各個系統(tǒng)之間難以進行數(shù)據的交換和信息的共享,產生大量的“信息孤島”問題,由于沒有數(shù)據共享設施,信息難以共享利用,不利于電子病歷的發(fā)展和居民電子健康檔案的推行。

4.2 信息資源缺乏有效的利用

2009年12月,衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了關于印發(fā)《電子病歷基本架構與數(shù)據標準(試行)》的通知。目前各個業(yè)務系統(tǒng)中存在的數(shù)據共享和比對的情況在沒有實現(xiàn)標準化和統(tǒng)一化的情況下,實現(xiàn)這些時間的共享主要是通過系統(tǒng)之間開發(fā)接口的方法。但是各類信息源標準不一致,彼此孤立,形成一個個的“信息煙囪”。導致各個醫(yī)院電子病歷的數(shù)據不能完全的整合到統(tǒng)一的健康檔案中。

4.3 數(shù)據獲取的時效性差,數(shù)據質量不高

電子健康檔案的共享基本的數(shù)據來源-電子病歷,由于部分的醫(yī)院系統(tǒng)不能提供完整的醫(yī)療數(shù)據,存在人工填報以及重復采集等問題,導致數(shù)出多門,以及隱瞞、漏報的情況,因此電子病歷的數(shù)據質量不高,時效性差。

4.4 數(shù)據覆蓋范圍有限

全國各地、各類衛(wèi)生信息系統(tǒng)迅速發(fā)展,產生大量的業(yè)務信息資源,但是只有少數(shù)的地區(qū)建立了省級或地級衛(wèi)生信息資源共享平臺,如無錫市醫(yī)療區(qū)域平臺。但是由于覆蓋面較小,對于電子健康檔案的推廣有一定的局限性。

4.5 數(shù)據的安全機制存在風險

由于電子病歷和健康檔案記錄了大量的居民基本信息和隱私信息,它的控制尤為重要,如何防止信息的泄露將是一個重中之重的問題。

5 結語

隨著醫(yī)學科技和醫(yī)院信息化建設的迅速發(fā)展,電子病歷的應用越來越廣泛,如何完善電子病歷模型標準化、醫(yī)療設備數(shù)據傳輸標準化以及子系統(tǒng)無縫連接標準化等核心問題,使醫(yī)療信息更大范圍地實現(xiàn)資源共享,從而消滅“醫(yī)院信息孤島”,更加方便病人就診,提高醫(yī)療服務質量,實現(xiàn)居民健康檔案。同時大力發(fā)展遠程醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療,提高家庭健康保健水平,使病人在家中就可以完成就醫(yī),在任何一個醫(yī)院都可以方便快捷地查詢個人病歷信息,實現(xiàn)醫(yī)療機構間的信息互聯(lián)互通,健康信息共享。

[1] 衛(wèi)生部信息化工作領導辦公室小組.綜合衛(wèi)生管理信息平臺建設指南[S].2009(12).

[2] 湯學軍.電子病歷標準解讀[J].2009(9).

[3] 電子健康檔案電子病歷信息統(tǒng)一[N].第一財經日報,2009(8).