楊林

(商丘市第一人民醫(yī)院 河南商丘 476000)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是目前臨床應(yīng)用治療泌尿系結(jié)石的主要手段之一。與傳統(tǒng)手術(shù)相比,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。隨著PCNL在臨床上的廣泛應(yīng)用,術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥也引起了臨床醫(yī)生的關(guān)注。我院對(duì)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年3月至2010年2月在我院行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者48例,年齡39～72歲,平均年齡(48.7±11.3)歲;其中男性35例,女性13例。術(shù)后并發(fā)癥包括感染、尿外滲和尿漏、大出血、結(jié)石殘留、氣胸等。全部患者中合并糖尿病10例,高血壓15例,肥胖3例。

1.2 處理方法

1.2.1 感染 感染的發(fā)生原因可能與輸尿管逆行插管、感染性結(jié)石細(xì)菌入血等因素有關(guān)?；颊呖梢?jiàn)不同程度的發(fā)熱,體溫38～40℃。術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,術(shù)后保持引流管通暢,定時(shí)擠壓,防止血凝塊、結(jié)石碎塊堵塞引流管,減少術(shù)后腎內(nèi)高壓。定期更換引流袋,預(yù)防逆行感染。指導(dǎo)患者多飲水,保證每日尿量在3000mL以上,以促進(jìn)殘留結(jié)石的排出,同時(shí)沖洗尿路、減少感染。采用0.5%碘伏溶液消毒尿道,2次/d。及時(shí)更換敷料,取敷料上分泌物進(jìn)行藥敏試驗(yàn),根據(jù)結(jié)果選擇高敏感性抗生素進(jìn)行抗感染治療。發(fā)熱患者給予物理降溫,必要時(shí)給予藥物降溫[1]。

1.2.2 尿外滲和尿漏 尿外滲和尿漏多由于尿液經(jīng)皮腎通道滲漏至腎周;術(shù)中鞘管脫出,沖洗液流至腎周;術(shù)后過(guò)早拔除造瘺管,腎皮質(zhì)較薄,失去收縮功能而致尿外滲所致。少量尿外滲和尿漏一般無(wú)需特殊處理,可自行吸收;大量外滲則需腎周引流。指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位,術(shù)后保持造瘺管通暢,妥善固定[2]。

1.2.3 大出血 出血多由于引流管刺激、手術(shù)操作時(shí)損傷黏膜所致,一般可于術(shù)后3d左右消失。大量遲發(fā)性出血多由于假性動(dòng)脈瘤、腎實(shí)質(zhì)損傷、動(dòng)靜脈瘺形成所致。一旦發(fā)現(xiàn)患者突發(fā)性鮮紅色血尿,立即夾閉腎造瘺管,以升高腎內(nèi)壓力,起到壓迫止血的作用。同時(shí)給予藥物進(jìn)行適當(dāng)?shù)目寡?、止血處?囑患者臥床休息,多飲水。如出血較多,可行急診手術(shù)探查,發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)損傷時(shí)酌情進(jìn)行腎修補(bǔ)術(shù)或腎切除術(shù),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、體溫等生命體征,注意觀察面色、眼瞼結(jié)膜顏色、引流液顏色等變化[3]。

1.2.4 結(jié)石殘留 結(jié)石殘留可能與結(jié)石過(guò)于復(fù)雜、處于腎鏡不能達(dá)到的位置有關(guān)。術(shù)后可采取體外沖擊波碎石、行2次PCNL手術(shù)取石等方法處理。

1.2.5 氣胸 氣胸的發(fā)生要與手術(shù)穿刺部位過(guò)高、損傷胸膜有關(guān)。此外,術(shù)中經(jīng)皮腎通道迷失、引流不暢、腎造瘺管過(guò)早拔除等因素均易引起造成氣胸。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率和深度的變化,觀察胸肺體征,在B超定位下進(jìn)行胸腔穿刺抽氣,也可行胸腔閉式引流,同時(shí)給予持續(xù)低流量氧氣吸入[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部患者采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示。

2 結(jié)果

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥48例,其中感染21例,占43.75%;尿外滲和尿漏14例,占29.17%;大出血5例,占10.42%;結(jié)石殘留5例,占10.42%;氣胸3例,占6.25%。

經(jīng)相應(yīng)的處理后,全部患者均治愈出院,未發(fā)生1例死亡。出院后隨訪6個(gè)月,全部患者均恢復(fù)良好。

3 討論

PCNL是指通過(guò)經(jīng)皮腎穿刺造瘺建立通道,超聲引導(dǎo)、腎鏡直視下去除結(jié)石,是一種新型的取石、解除梗阻的手術(shù)方法。因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn),近年來(lái)逐漸成為治療泌尿系結(jié)石的首選方法。尤其對(duì)腎臟鑄型結(jié)石、復(fù)雜結(jié)石、腎盂內(nèi)大型結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石伴上尿路梗阻有較好的治療作用[5]。PCNL也存在一定的并發(fā)癥,如不及時(shí)妥善處理,可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。

術(shù)前對(duì)手術(shù)禁忌證有嚴(yán)格的把握,肥胖、肝腎功能不全、凝血機(jī)能障礙、糖尿病等盡量不采用PCNL進(jìn)行治療;術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,動(dòng)作輕柔,操作熟練;術(shù)后做好觀察工作,對(duì)異常情況做到早發(fā)現(xiàn)、早處理,將并發(fā)癥的危害降至最低。

本研究結(jié)果表明：經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后常見(jiàn)大出血、感染、氣胸、結(jié)石殘留、尿外滲和尿漏等并發(fā)癥。術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中規(guī)范操作、術(shù)后嚴(yán)密觀察可有效防止并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥發(fā)生后及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施可提高經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的療效,改善患者預(yù)后。

[1] 楊忠新,李風(fēng),劉美平,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥的分析及處理[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(10)：886～888.

[2] 邱學(xué)德,李澤惠,李志鵬,等.微通道經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)并發(fā)癥的治療體會(huì)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2009,14(2)：91～93.

[3] Turna B,Nazli O,Demiryoguran S,et al.Percutaneous nephrolithotomy：Variables the influence hemorrhage[J].Urology,2007,69(4)：603～607.

[4] 任宗芳,黃青青.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(1)：114～116.

[5] 鐘余初,李思亮,劉益三.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)失敗與并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2010,4(2)：126～128.