呂巒

(成都市老年病醫(yī)院 成都 611130)

1 臨床資料

1．1 一般資料

本組患者共5例，男3例，女2例，年齡68～75歲，平均72．5歲，發(fā)病時間均在3～6h之內(nèi)。

1．2 入選標準

(1)發(fā)病6h之內(nèi)急性期腦梗死；(2)無明顯意識障礙，神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征持續(xù)1h，肢體癱瘓＜3°；(3)頭顱CT檢查(-)；(4)血壓在200/110mmHg以內(nèi)；(5)患者或家屬知情同意并簽字。

2 治療方法

rt-PA靜脈內(nèi)溶栓，給予rtPA(艾通立，Actilyse，rtPA，)首先以10mg初始沖擊量2min內(nèi)靜脈注射，余下劑量60min內(nèi)勻速輸完。24h后經(jīng)頭顱CT證實無出血后，給予阿司匹林300mg/d口服，低分子肝素鈉4000U，2次/d，皮下注射，連用7d后停用低分子肝素鈉，口服腸溶阿司匹林100mg/d。且進行抗腦水腫降低顱內(nèi)壓及腦保護劑的治療。

3 溶栓治療療效

治愈為3例；顯效1例；1例自動出院。

4 觀察與護理

(1)治療前及治療24h后配合醫(yī)生查頭顱CT；①溶栓前采血查出凝血時間、凝血酶原時間、血糖；②溶栓后遵醫(yī)囑定時查凝血時間、凝血酶原時間、血小板計數(shù)。

(2)將患者收到重點觀察病房進行監(jiān)測。定期進行血壓觀察，2個小時內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)，1次/30min，此后1次/60min，直至24h[2]。

(3)意識、瞳孔的觀察。一般15～30min觀察1次，注意定向力是否正確，意識障礙是否加重，有無瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失，以及肢體活動障礙是否加重，如果出現(xiàn)這種情況應(yīng)警惕繼發(fā)腦出血的可能。

(4)腦梗死后血壓的處理。發(fā)病后24～28h收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg，或平均脈動壓＞130mmHg時可用降壓藥，可給予硝普鈉50mg加0．9%NS至50mL泵入，開始速度為0．5mg/h，然后根據(jù)血壓調(diào)整速度。切忌過度降壓使腦灌注壓降低，導(dǎo)致腦缺血加劇。

(5)發(fā)病后2～5d為腦水腫高峰期，可根據(jù)臨床觀察或顱內(nèi)壓監(jiān)測用20%甘露醇250mL和甘油果糖250mL，靜脈滴注，1次/12h，交替使用。如果出現(xiàn)尿量減少，雙下肢水腫，及煩躁、淡漠等精神癥狀是，應(yīng)及時報告醫(yī)生。

(6)對病人前胸、后背、大腿內(nèi)側(cè)及口腔進行觀察，是否都有出血點，嘔吐物中有無咖啡樣物質(zhì)，大便是否為黑色，穿刺部位是否出血不止，如果有，應(yīng)及時通知醫(yī)生，檢查病人凝血功能是否正常，警惕出血的可能性。

(7)如果病變累及丘腦，則出現(xiàn)中樞性高熱，加重腦缺氧，促進腦水腫，可危及病人生命，可給予物理降溫；配合抗生素治療。

(8)意識障礙和呼吸系統(tǒng)感染者要翻身拍背防墜床，保持呼吸道通暢、給予吸氧，必要時做痰培養(yǎng)+藥敏，選用抗生素對癥治療；對留置尿管的病人要預(yù)防尿路感染，及時清理尿道口分泌物，必要時用慶大霉素500萬U加入0．9%NS膀胱沖洗，bid，并靜脈使用抗生素。

(9)盡量減少各種有創(chuàng)操作。如胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管慮應(yīng)延遲放置，以避免誘發(fā)出血。

(10)測血壓要避免在進行穿刺側(cè)的肢體測量，且穿刺后要延長按壓時間。

5 恢復(fù)期心理及肢體康復(fù)訓(xùn)練

5．1 心理疏導(dǎo)

治療中多有情感、心理和行為障礙，多以抑郁、焦慮、缺乏主動性、或者急于求成為主要表現(xiàn)，這就需要我們加強與患者及家屬的溝通，了解其心理需要，并避免情緒激動和不良刺激，鼓勵家屬參與治療，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

5．2 康復(fù)訓(xùn)練

從病人患病一周開始康復(fù)訓(xùn)練，病人不能主動運動時，應(yīng)保持上肢關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，下肢關(guān)節(jié)彎曲的姿勢，以預(yù)防緊急性偏癱，并可幫助按摩偏癱肢體，再做肢體的被動伸展運動，每次15～30min，每天3～4次；一但可主動運動時，應(yīng)鼓勵病人多做訓(xùn)練，并增加肢體關(guān)節(jié)活動的訓(xùn)練。如果有語言功能的缺損時，要鼓勵病人多講話，先練習(xí)單音節(jié)，準確發(fā)音后，再訓(xùn)練詞語，最后為語句，循序漸進，不可以急于求成[3]。

5．3 飲食指導(dǎo)

有吞咽困難的患者考慮是否安置胃管，未安胃管的，食物要先從糊狀的開始，不能飲水，以免嗆咳。

6 出院指導(dǎo)

患者出院后定期復(fù)查，保持良好的心理狀態(tài)，忌煙酒，合理飲食，生活有規(guī)律，適當(dāng)?shù)腻憻挘皶r發(fā)現(xiàn)并控制腦血管意外的再次發(fā)生。

7 討論

急性腦梗死后將會出現(xiàn)一系列病理生理改變，隨著梗死時間的延長，壞死區(qū)逐漸變大。溶栓治療是應(yīng)用藥物溶解已形成血栓并使其血管再通的一種療法，到目前為止，是唯一能使閉塞血管即刻再通，迅速恢復(fù)血流的方法。rt-pa具有強烈的溶解血栓作用，迅速恢復(fù)血流，挽救神經(jīng)細胞，使神經(jīng)功能得到恢復(fù)。

8 小結(jié)

如果嚴格掌握時間窗及適應(yīng)證，掌握護理要點，輔以康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)用rt-pa靜脈溶栓治療超早期腦梗死安全、有效，治療時間越早，療效越顯著。

[1] 陳玉艷，陳玉瑜．早期應(yīng)用尿激酶溶栓治療腦梗死162例護理體會[J]．齊魯護理雜志，2006，12(21)：2141～2142．

[2] 金貴玉，王志芹．急性腦梗死早期溶栓的護理[J]．中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2005，3(8)．

[3] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會．中國腦血管病防治指南[R]．2004：32，34．