沈 強 王朝強 朱建國

遼寧省大連市第三人民醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116000

股骨頭缺血性壞死最常見于青壯年人，是骨科領域中至今尚未解決的疑難疾病之一。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一項成熟和經(jīng)典的骨科治療技術(shù)已經(jīng)在髖關(guān)節(jié)疾病的治療中取得了巨大的成功［1］，但對于中青年股骨頭缺血性壞死患者應用人工關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥發(fā)生率較高，遠期效果并不理想，不少患者一生中不得不接受一次甚至數(shù)次的關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，而目前關(guān)節(jié)翻修手術(shù)從手術(shù)難度、術(shù)中創(chuàng)傷到遠期效果都仍存在諸多問題［2］。國內(nèi)外較多學者認為青壯年早期股骨頭缺血性壞死 (ARCO分期分型系統(tǒng)中Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期)治療的主要目的是改善癥狀和功能，盡量保留股骨頭，延緩進行關(guān)節(jié)置換甚至最終避免人工關(guān)節(jié)置換［3－6］。對于年齡稍大的中年患者 (50歲以上)股骨頭缺血性壞死的最佳治療方法仍存在爭議。我們對2001年12月至2009年12月年齡在50至55歲之間股骨頭缺血性壞死進行外科治療并獲得隨訪的62例(64髖)患者進行了回顧研究，并結(jié)合相關(guān)文獻進行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組股骨頭缺血性壞死患者62例(64髖)，其中男性34例(36髖 )，女性28例 (28髖 );年齡50－55歲，平均年齡52.42歲;按病因分類:激素性16例 (16髖 )，外傷性8例(8髖)，酒精性17例(19髖)，特發(fā)性21例(21髖 )。按 Ficat和 A1ert X線分期［7］:FicatⅡ期16髖，Ⅲ期27髖，Ⅳ期21髖。術(shù)前 Harris髖關(guān)節(jié)功能評分9～72分，平均46.4分。1.2手術(shù)方法及術(shù)式選擇

1.1.1 保留股骨頭術(shù)式選擇 對于軟骨面尚光滑完整或雖有皺折但無斷裂的股骨頭缺血性壞死，應首選帶旋股外側(cè)血管升支髂骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)?？蛇x用帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣或以降支骨膜支為蒂的骨瓣［8］。也可選擇髖外側(cè)入路，切取橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣或升支臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣。如果股骨頭上部1/3～1/2為壞死骨，軟骨面已出現(xiàn)斷裂或破壞，手術(shù)需徹底切除股骨頭上部壞死骨質(zhì)及斷裂之關(guān)節(jié)軟骨面。應行帶旋股外側(cè)血管橫支的大轉(zhuǎn)子骨瓣股骨頭修復術(shù)，以恢復股骨頭球形的解剖形態(tài)［9］。當股骨頭缺血性壞死范圍達整個股骨頭時，單純使用大轉(zhuǎn)子骨瓣不能滿足修復需要，應首選聯(lián)合應用帶旋股外側(cè)血管升支髂骨瓣轉(zhuǎn)移［10］。如果股骨頭缺血性壞死出現(xiàn)全股骨頭和部分股骨頸缺損，應聯(lián)合應用包括大轉(zhuǎn)子骨瓣在內(nèi)的帶旋股外側(cè)血管升支髂骨瓣、帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣和帶降支骨膜支的股骨骨膜瓣中的3種或4種骨瓣。

1.1.2 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)式選擇 當股骨頭壞死病變達到無法逆轉(zhuǎn)的階段，也就是說股骨頭發(fā)生塌陷或已發(fā)生繼發(fā)性退行性變時，即為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的指征。關(guān)節(jié)成形術(shù)包括半關(guān)節(jié)成形術(shù)和全關(guān)節(jié)成形術(shù)。半關(guān)節(jié)成形術(shù)有三種類型:表面置換、單極和雙極假體，適用于髖臼尚未受累的病例。前兩種由于滿意率差 (壽命短、翻修率高，且會給全關(guān)節(jié)成形術(shù)增加困難等)而被大多數(shù)學者廢棄［11］。目前多選用人工雙極股骨頭置換術(shù)。對于晚期股骨頭壞死患者，尤其是病變累及髖臼周圍時，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已被公認為較有效的方法。

1.1.3 評價指標 根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分標準進行臨床評價，術(shù)后Harris評分≥80分定義為臨床成功，根據(jù)Ficat骨壞死分期標準進行影像學評價，術(shù)后分期穩(wěn)定定義為影像學成功。

2 結(jié)果

全部外科治療的股骨頭缺血性壞死患者術(shù)后通過門診、家訪等方式進行隨訪，隨訪時間為1.25～9年，平均4.57年。保留股骨頭手術(shù)治療組11例有2例患者(2髖)于術(shù)后4年及5年因進行性股骨頭塌陷和嚴重的髖關(guān)節(jié)疼痛而改行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，為FicatⅡ期、Ⅳ期患者。人工關(guān)節(jié)置換治療組51例子有1例因術(shù)后假體周圍感染行翻修術(shù)。其中保留股骨頭外科治療組得到重建的病例，術(shù)后Harris平均分為80.64，臨床成功率為 84.6%(11/13)。.根據(jù)術(shù)前Ficat骨壞死分期標準，Ⅱ期優(yōu)良率為80.0% ，Ⅲ期為100% ，Ⅳ期為83.3%。

3 討論

目前對于50歲以下股骨頭缺血性壞死的青壯年患者的手術(shù)治療方案較明確，多數(shù)學者認為相對于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，對于50歲至55歲股骨頭缺血性壞死患者，外科治療方案中有較多保留股骨頭的外科治療方法，如髓芯減壓、干細胞移植術(shù)及各種帶血運、不帶血運骨移植等，以及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，目前對于最佳治療方案的選擇爭議較大。Ficat分期是目前選擇外科手術(shù)治療方法的重要依據(jù)。對于FicatⅣ期患者，由于已發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，多數(shù)學者主張施行人工全髖關(guān)節(jié)置換［12］。王成琪等對Ⅱ期以上者采用帶血管蒂髂骨塊植入術(shù)、單純血管束植入術(shù)、或兩者并用、或再加帶血運的骨膜包頸術(shù)等治療226例，結(jié)果有效率為88.6%［13］。周謀望等在青壯年股骨頭缺血性壞死的顯微外科治療的臨床優(yōu)良率為91.3%［14］。對于FicatⅡ、Ⅲ期較多學者認為帶血管蒂的骨移植相對傳統(tǒng)的骨移植修復骨缺損有較多優(yōu)勢已被多數(shù)學者認可［15，16］。但該術(shù)式對外科手術(shù)技術(shù)的要求較高，而且手術(shù)時間較長，對供區(qū)的損傷亦較大。另外，也有報道用大網(wǎng)膜植入治療股骨頭缺血性壞死，可獲得滿意的效果，但由于報道不多，難以評價。本研究中保留股骨頭外科治療組中，再行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的2例患者，1例為合并髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者，1例為FicatⅣ期骨關(guān)節(jié)炎較重患者，術(shù)后4年出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)周圍骨贅形成，疼痛癥狀顯著，影響日常生活質(zhì)量。余患者在隨訪期間疼痛消失或明顯減輕，隨訪效果滿意，臨床優(yōu)良率為84.6%。其中以FicatⅣ期較低 (83.3%)。在人工關(guān)節(jié)置換治療組中，其中1例因假體周圍感染再行人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，4例患者術(shù)后疼痛和 (或)活動仍受限，臨床優(yōu)良率為90.2%。根據(jù)所得數(shù)據(jù)分析在股骨頭缺血壞死早期(FicatⅡ、Ⅲ期)行保留股骨頭外科手術(shù)治療效果較佳，在FicatⅣ期患者中需慎重選擇手術(shù)方案。

本研究只是對50歲到55歲之間保留股骨頭外科治療及人工關(guān)節(jié)置換治療股骨頭缺血性壞死患者的結(jié)果進行了粗略回顧分析，部分患者隨訪時間尚短，且選擇保留股骨頭治療患者數(shù)量較少，尚需更多病例的長期隨訪研究才能進一步論證。

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