孫 虹,黃阿霽,曹澤民,黃 欣

截至 2009年底,全國共有 27 308個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(health service center for community)(站)、38 475個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 (township health center)和 632 770個村衛(wèi)生室[1],它們是我國初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體,也是向民眾提供基本醫(yī)療服務(wù)的重要力量。但由于歷史的原因,我國社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學教育背景明顯偏低,臨床訓練缺乏,難以承擔其本應(yīng)擔負的基本醫(yī)療任務(wù),嚴重影響了基層醫(yī)療機構(gòu)在人民群眾心目中的信譽。在現(xiàn)有基礎(chǔ)上,提高對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的全科醫(yī)學崗位培訓效果,建立更合理的培訓機制勢在必行。另一方面,截至 2009年底,全國共有綜合醫(yī)院 13 364家,開放病床 800張以上的大型醫(yī)院占 588家[1],其中多數(shù)為大型綜合性公立醫(yī)院 (大型醫(yī)院)。這些大型醫(yī)院多數(shù)居于大、中城市和發(fā)達地區(qū),主要向社會提供高水平的基本醫(yī)療保健、疑難危重病人救治和少數(shù)高端醫(yī)療保健服務(wù) (真正的高端醫(yī)療保健服務(wù)在我國尚未形成規(guī)模),同時承擔著臨床醫(yī)學教學和基層醫(yī)務(wù)人員培訓的工作。在與社區(qū)、鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)共同承擔我國醫(yī)療衛(wèi)生保健責任的同時,大型醫(yī)院與它們之間如何分工合作?大型醫(yī)院在現(xiàn)階段我國全科醫(yī)學教育體系中應(yīng)當占有何種地位,應(yīng)該發(fā)揮什么樣的作用,關(guān)系到是否能較好地解決群眾看病就醫(yī)問題,關(guān)系到我國 “新醫(yī)改”整體目標是否能夠順利實現(xiàn),是一個十分嚴肅和值得關(guān)注的問題。

筆者根據(jù)長期從事醫(yī)院管理和基層醫(yī)生培訓管理的經(jīng)驗以及對現(xiàn)行政策的理解,淺論大型醫(yī)院在全科醫(yī)學崗位培訓中的地位和作用。

1 當前社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓工作存在的主要問題及其原因

全科醫(yī)學教育的概念從 20世紀 80年代末引入中國以來,受到了黨和政府以及醫(yī)學教育界的高度重視。1997年 《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出 “加快發(fā)展全科醫(yī)學,培養(yǎng)全科醫(yī)生”;1999年 12月衛(wèi)生部在北京召開全國全科醫(yī)學教育工作會議,明確指出畢業(yè)后全科醫(yī)師規(guī)范化培訓是我國全科醫(yī)學教育的核心,全科醫(yī)學住院醫(yī)師培訓是我國培養(yǎng)全科醫(yī)師的主要途徑。會議同時頒發(fā)了 《全科醫(yī)師崗位培訓大綱》和 《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱》[2-3]。衛(wèi)生部于2000年 1月 30日發(fā)布了 《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學教育的意見》,提出要 “加快發(fā)展全科醫(yī)學教育,建設(shè)一支以全科醫(yī)師為骨干的高素質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍”,并對如何發(fā)展我國的全科醫(yī)學教育,提出了比較具體的指導(dǎo)性意見。衛(wèi)生部先后頒發(fā)的《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱》、《全科醫(yī)師崗位培訓大綱》、《社區(qū)護士崗位培訓大綱》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓基本要求》以及各種崗位培訓規(guī)范,對我國全科醫(yī)學教育的目標、發(fā)展原則、措施和培訓標準等提出了比較全面的要求和規(guī)定,成為指導(dǎo)我國全科醫(yī)學教育發(fā)展的重要文件。

近 10年來,國家加大了對基層醫(yī)務(wù)人員培訓 (基于屬于全科醫(yī)生培訓范疇)的人力、物力和財力投入,并結(jié)合我國國情制定了農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員和社區(qū)醫(yī)師培訓規(guī)劃,有針對性地實施了比較系統(tǒng)的培訓工作,包括現(xiàn)在正在實施的社區(qū)衛(wèi)生人員培訓項目 “全科醫(yī)師骨干培訓”,希望通過對骨干的培訓帶動這些醫(yī)療機構(gòu)整體水平的提高;部分醫(yī)學院校也開展了一些層次較高的在職學歷教育;此外,各類旨在提高基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的培訓班、函授教育、遠程/網(wǎng)絡(luò)教育、學術(shù)講座、醫(yī)療扶貧、支邊、城市醫(yī)生下農(nóng)村活動等,也在一定程度上促進了基層醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

令人遺憾的是,盡管做了這么多努力,培訓效果仍不盡如人意,未從根本上扭轉(zhuǎn)社區(qū)和鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)水平過低的問題,集中表現(xiàn)為學到的技術(shù) “落不了地”,技術(shù)骨干“留不住人”?！傲舨蛔∪恕敝饕怯捎隗w制、機制和制度方面的原因,而培訓效果不理想則主要是因為現(xiàn)行的培訓機制不合理或不完善,主要表現(xiàn)在以下幾個方面:(1)臨床能力培養(yǎng)是一個長期過程,不可能一蹴而就。 (2)需要接受在職培訓的對象數(shù)量巨大。根據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)字,2009年全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)有衛(wèi)生技術(shù)人員 250 435人,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有衛(wèi)生技術(shù)人員 950 000人,村衛(wèi)生室有衛(wèi)生技術(shù)人員 (包括鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員)1 251 000人,這三類人員總數(shù)為2 451 435人[1]。要對這約 245萬人進行系統(tǒng)的在職培訓,短期內(nèi)難以實現(xiàn)根本的改觀。(3)各類培訓機構(gòu)多頭管理,目的不一,良莠不齊,缺乏統(tǒng)籌安排和協(xié)調(diào)機制。(4)沒有基本統(tǒng)一的教學大綱、課程設(shè)置、實習要求和全國統(tǒng)一的或公認的適宜教材,培訓效果遠低于期望的要求。(5)更為重要的是,培訓機構(gòu)在培訓項目結(jié)束后缺乏對學員持續(xù)的日常指導(dǎo)、學習推進和技術(shù)后援,他們回到自己的工作崗位后很難開展所學的新技術(shù)。這是導(dǎo)致培訓效果不佳的重要原因,也是長期被人們忽視的原因。

2 提高對在職人員的培訓效果是當前全科醫(yī)學教育的重點

經(jīng)過 10余年的努力,我國在對基層醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員的全科醫(yī)學教育方面取得了一定的成績[2];但由于多方面的原因,目前尚未形成成熟的、適合我國國情的、針對基層醫(yī)療機構(gòu)在職人員的全科醫(yī)學崗位培訓模式和教育體系,客觀上制約了我國社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展?，F(xiàn)行的五年制醫(yī)學教育雖然從某種意義上說也是全科醫(yī)學教育,但由于其培養(yǎng)目的和對象不是針對社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)生,需要對其課程設(shè)置和實習安排等方面進行調(diào)整,才能符合面向基層的全科醫(yī)學教育的需要。另外,由于各種經(jīng)濟、社會和制度原因,五年制本科生極少愿意留在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作,他們在這些機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員中的比例極少。據(jù)衛(wèi)生部 2009年公布的數(shù)據(jù),2005年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有大學本科學歷者僅占 2.2%,具有大專學歷者占 20.3%,中專學歷者占59.0%,高中及以下學歷者居然還占了 18.5%[2];社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的情況與此類似。由于這些醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從業(yè)人員醫(yī)學教育背景和臨床業(yè)務(wù)水平普遍偏低,難以承擔這一類機構(gòu)本應(yīng)擔負的基本醫(yī)療服務(wù),導(dǎo)致大量病人涌入大醫(yī)院,形成大醫(yī)院 “看病難”、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀的局面,在客觀上也推動了我國醫(yī)療衛(wèi)生資源向城市大醫(yī)院高度集中的畸形分布。由于短期內(nèi)不可能有足夠數(shù)量的本科畢業(yè)生加入或替代現(xiàn)有的基層醫(yī)務(wù)人員隊伍,加強對這些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在職醫(yī)務(wù)人員的全科醫(yī)學崗位培訓和臨床技能訓練,探索各種增強培訓效果的方法或模式,是解決這個難題的關(guān)鍵,也是現(xiàn)階段我國全科醫(yī)學教育管理部門最需要關(guān)注的問題之一。

3 大型醫(yī)院應(yīng)當成為在職全科醫(yī)學教育的核心基地

我們在與鄉(xiāng)村和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)負責人的交流中發(fā)現(xiàn),他們對各種培訓班或大量的遠程/網(wǎng)絡(luò)教育僅表示歡迎,但一般不認為是提高其職工臨床技術(shù)水平的重要途徑;他們更歡迎大醫(yī)院專家對其直接的技術(shù)支持。盡管政府和培訓機構(gòu)投入了大量的人力、物力和財力,但培訓工作往往形成 “一時熱”或“一頭熱”的局面。為什么會這樣?關(guān)鍵還是缺乏后續(xù)支持的問題。

大型醫(yī)院專家隊伍實力雄厚,具有理論和技術(shù)水平高、裝備精良、專業(yè)齊全、教學意識強、病人多、病種豐富等諸多優(yōu)勢,既是高水平的培訓機構(gòu),又可成為強大的技術(shù)后援基地,同時還是一定區(qū)域范圍內(nèi)的臨床檢測中心和疑難危重病例會診、救治中心。如果能建立一個確保大型醫(yī)院能持續(xù)有效地支持社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)的合作機制,就能使基層醫(yī)務(wù)人員在大型醫(yī)院接受培訓后回到自己的工作崗位時,仍有機會繼續(xù)開展學到的新技術(shù);一旦遇到困難,能獲得及時有效的技術(shù)指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診以確保醫(yī)療安全。這樣一來,對基層醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)培訓才是有源之水、有本之木,才能使他們學一點進步一點,最后形成整體水平的提升。

近幾年,我們在與縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的長期合作中初步形成了集課程教學、適宜醫(yī)療技術(shù)推廣和區(qū)域醫(yī)院合作網(wǎng)絡(luò)建設(shè) “三位一體”的鄉(xiāng)村和社區(qū)醫(yī)師培訓工作思路[4]。這 “第一位”是指各種形式的課程教學(包括課堂教學、講習班、遠程教育、見習和實習等);“第二位”是指衛(wèi)生部提倡的對適宜醫(yī)療技術(shù)的推廣;“第三位”是建立區(qū)域醫(yī)院合作網(wǎng)絡(luò)。所謂區(qū)域醫(yī)院合作網(wǎng)絡(luò),是指以大型醫(yī)院為核心,以縣級醫(yī)院為骨干,聯(lián)合一定區(qū)域內(nèi)的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為衛(wèi)星醫(yī)院,開展以醫(yī)療技術(shù)培訓和指導(dǎo)、大型診療設(shè)備及臨床檢驗平臺共享和雙向轉(zhuǎn)診為主要內(nèi)容的區(qū)域醫(yī)院合作。這種以互惠為前提的縱向的醫(yī)院間合作,在合作網(wǎng)絡(luò)之內(nèi)相對比較容易實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診和專家會診,既提高了大醫(yī)院的運轉(zhuǎn)效率,又確保了對中、小醫(yī)院的技術(shù)支持,促進了中、小醫(yī)院的發(fā)展和提高;同時有效整合了區(qū)域醫(yī)療資源,降低了區(qū)域內(nèi)總體醫(yī)療費用,提高了區(qū)域內(nèi)整體醫(yī)療安全系數(shù),是一種很好的醫(yī)院合作形式。

在這個合作框架中,大醫(yī)院的利益在哪里?隨著區(qū)域醫(yī)院合作網(wǎng)絡(luò)成員單位的技術(shù)水平逐漸提高,隨著作為技術(shù)核心的大型醫(yī)院對網(wǎng)絡(luò)成員單位的技術(shù)支撐能力逐步增強,大型醫(yī)院可逐漸將恢復(fù)期的住院病人轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,從而可大幅度減少病人在大型醫(yī)院中的留院診療時間,提高大型醫(yī)院的資源利用效率。據(jù)估算,一家有 2 000張病床的醫(yī)院,設(shè)其病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為 2.5次/月,如果其平均住院日減少 1 d,相當于全院增加了 164張開放的病床,這是基本沒有固定資產(chǎn)投入的病床增量,含金量更高;而且,大型醫(yī)院能將病人轉(zhuǎn)向基層醫(yī)院,是對基層醫(yī)院最大的支持,使其真正成為 “有源之水”、“有本之木”,可實實在在地提高基層醫(yī)療機構(gòu)的造血能力。這對大型醫(yī)院的社會聲譽和市場占有率均有正面的幫助。大型醫(yī)院在獲得這種利益的同時,可培養(yǎng)大批基層醫(yī)務(wù)人員,促進基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展,也將促進 “小病在社區(qū)”和 “大病不出縣”的目標的逐步實現(xiàn)。這些工作的實施,必將大幅度降低社會醫(yī)療總費用,是一件利人利己、利國利民的多方共贏的好事。

綜上所述,對社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)生進行正規(guī)的、系統(tǒng)的全科醫(yī)學教育已成為提高我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)水平、解決群眾看病就醫(yī)問題、確保醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革獲得成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一,受到了政府和醫(yī)學教育界的高度關(guān)注;但目前尚未形成成熟的、適合我國當前國情的、針對基層醫(yī)療機構(gòu)在職人員的全科醫(yī)學教育模式和教育體系。我們認為,大型醫(yī)院在基層醫(yī)務(wù)人員培訓 (即全科醫(yī)生培訓)中的這種核心角色,即集培訓中心、臨床檢測中心和技術(shù)后援基地為一身的技術(shù)核心的角色[5-6],不是任何其他類型的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)學教育機構(gòu)所能擔當?shù)?。由于私營或股份制醫(yī)院在我國尚未形成規(guī)模,大型綜合性公立醫(yī)院在相當長的一段時期內(nèi)都應(yīng)該是我國全科醫(yī)學教育體系的重要組成部分,尤其對于基層醫(yī)務(wù)人員的崗位培訓而言,應(yīng)當成為核心基地。

1 中華人民共和國衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心 .2009年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報 [EB/OL].http://www.moh.gov.cn/public files/business/htm lfiles/mohwsbwstjxxzx/s8208/201004/46556.htm.

2 孟群,解江林,吳沛新,等 .我國全科醫(yī)學教育培訓現(xiàn)狀與思考[J].中國全科醫(yī)學,2006,9(3):175-176.

3 中華人民共和國衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心 .2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2009/T8/sheet020.htm.

4 孫虹,田勇泉,曹澤民,等 .論三位一體的中國鄉(xiāng)村和社區(qū)醫(yī)生培訓模式 [J].中國衛(wèi)生政策研究,2009,2(7):39-42.

5 郭湛英.大型公立醫(yī)院支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的思考 [J].中國全科醫(yī)學,2010,13(2):345.

6 肖傳實.探索公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展新體系 [J].中國全科醫(yī)學,2009,12(9):1563.