章 敏 奚 云

安徽省銅陵市人民醫(yī)院急診科,安徽 銅陵 244100

呼吸衰竭可以由于中樞性、周圍性呼吸機(jī)制障礙及肺部實(shí)質(zhì)病變所致,通氣功能障礙、氣體彌散功能障礙、通氣/血流比例失調(diào)是發(fā)生呼吸衰竭的基本原因[1],從而出現(xiàn)低氧血癥及二氧化碳潴留而危及患兒生命。而新生兒由于呼吸中樞發(fā)育不完善,呼吸肌和軟骨發(fā)育不全,氣道內(nèi)徑相對狹窄,腺體分泌粘液少,纖毛運(yùn)動(dòng)功能差,易出現(xiàn)呼吸道阻塞。同時(shí),新生兒肺潮氣量小,肺容量相對較小,呼吸儲(chǔ)備能力差,對缺氧時(shí)代償能力差,故易發(fā)生呼吸衰竭。另外,在合并左向右分流先天性心臟病患兒,由于肺處于多血狀態(tài),故更易合并感染及氣道阻塞。機(jī)械通氣是搶救和治療因各種原因所致的新生兒呼吸衰竭的有效方法,正確及有效的機(jī)械通氣對挽救患兒生命發(fā)揮著日益突出的作用,而在機(jī)械通氣中,保持呼吸道通暢、加強(qiáng)氣道管理則是我們工作中的重中之重,對提高搶救成功率、挽救患兒生命發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

1 臨床資料

我院重癥監(jiān)護(hù)室于2009年 3月 ～2010年 5月共收治了使用機(jī)械通氣的新生兒 15例,其中男 9例,女 6例。年齡在10mi n到7d,平均年齡 3d。其中胎糞吸入綜合癥3例,早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥 8例,新生兒重癥肺炎 4例。使用呼吸機(jī)通氣時(shí)間3～7d,平均4.5d。

2 氣道管理要點(diǎn)

2.1 氣管插管位置及深度

氣管插管按途徑不同分為經(jīng)鼻插管和經(jīng)口插管、易做口腔護(hù)理的特點(diǎn),故插管深度易控制及固定,但鼻腔分泌物所帶致病菌可沿插管下行,故發(fā)生合并肺部感染的可能性更大。而經(jīng)口插管,由于新生兒常有吸吮、吞咽及流涎,插管常由于膠帶潮濕不易固定而發(fā)生插管脫落或氣管過深出現(xiàn)單側(cè)肺通氣,如發(fā)現(xiàn)不及時(shí),插管脫落或單側(cè)肺通氣均可出現(xiàn)患兒生命危險(xiǎn)。此外,由于新生兒氣管插管短,插管的末端常常位于氣管粗隆位置,由于患兒體位改變?nèi)缜i、過伸頸或者護(hù)士的翻身拍背吸痰操作,均可導(dǎo)致插管深度過深而導(dǎo)致右側(cè)肺通氣、左側(cè)肺不張。因此,對氣管插管位置深度的密切檢查顯得十分重要,需要對不同體位插管的位置及深度變化有準(zhǔn)確的觀察和記錄。同時(shí)加強(qiáng)不同體位的肺部呼吸音的觀察,密切觀察雙側(cè)肺部呼吸音是否對稱,尤其是左側(cè)肺部是否低下,如有左側(cè)肺部呼吸音低下及時(shí)作出調(diào)整以避免肺不張發(fā)生,加重病情。另外,氣管插管位置及深度可通過X線檢查得知,而患兒的體位是不斷發(fā)生改變的,且又由于人體的個(gè)體差異性,不能單純依靠 X線顯示氣管插管在胸椎的位置作出機(jī)械的判斷。插管完畢后,應(yīng)立即聽診兩肺呼吸音是否相同,觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否對稱,判斷導(dǎo)管是否在氣管內(nèi);在氣管導(dǎo)管上做好深度標(biāo)志,檢查導(dǎo)管的深度。固定導(dǎo)管,減少周圍皮膚、粘膜的損傷,選擇有效的氣管導(dǎo)管固定方法,每日將氣管導(dǎo)管移向口角的一側(cè),減少導(dǎo)管對牙齒、口腔粘膜和舌的壓迫。

2.2 體位

將患者頭部稍向后仰,以減輕氣管導(dǎo)管對咽部的壓迫。經(jīng)常改變體位有利于痰液的引流,保持呼吸道通暢,從而減輕肺部感染,減少因局部痰液粘稠阻塞小氣道形成肺不張而加重病情。目前主張每2 h翻身 1次,注意如有肺不張形成,應(yīng)減少患者側(cè)臥位時(shí)間。

2.3 拍背、吸痰護(hù)理

2.3.1 拍背方法[2]為:一人固定氣管插管,另一人一手托患兒頭頸部,一手手掌中空,手指彎曲,拇指緊靠食指,用手腕力量有節(jié)奏地自下而上,由外向內(nèi)輕叩背部。

2.3.2 吸痰時(shí)首先應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù),選擇合適內(nèi)徑的吸痰管,避免微生物進(jìn)人呼吸道。以兩人協(xié)同操作為宜,一人負(fù)責(zé)吸引,一人負(fù)責(zé)吸引前后的加壓操作及病情觀察,以減少呼吸道感染的機(jī)會(huì)。操作前洗手、戴手套。選擇合適的體位使頭頸伸展,吸痰前須進(jìn)行氧儲(chǔ)備,將氣管導(dǎo)管自呼吸器管道處脫開,用氣囊加壓給氧,使血氧飽和度 ＞90%,另一人戴無菌手套,將吸痰管輕輕插入氣管導(dǎo)管內(nèi),吸痰和插入的深度以不超過氣管導(dǎo)管總長度的1c m為宜。當(dāng)吸痰管向前插入遇到阻力或患兒生理咳嗽反應(yīng)時(shí),后退吸痰管 0.5～1c m,稍做停留后開始吸引,邊退邊旋轉(zhuǎn)吸痰,一次吸引時(shí)間不超過 10 s,吸痰管退出后助手迅速接復(fù)蘇氣囊加壓給氧 1～2m i n,或至患兒發(fā)紺消失。痰液多時(shí)可反復(fù)吸清痰液,然后再接呼吸機(jī),先吸凈深部痰液再更換吸痰管,吸引口、鼻、咽部分泌物。操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、迅速,盡可能減少氣道損傷。有條件者可以使用密閉式吸痰系統(tǒng),吸痰過程中不需中斷機(jī)械通氣,且在操作中不會(huì)污染吸痰管,保證整個(gè)吸痰系統(tǒng)處于無菌狀態(tài),值得在臨床推廣。

2.3.3 吸痰間隔時(shí)間。應(yīng)根據(jù)氣管內(nèi)分泌物多少,氣道壓力的高低而定[3],一般每 1～4h1次?？筛鶕?jù)患者痰液的性質(zhì)判斷吸痰時(shí)機(jī),如痰液位置較淺、稀薄、痰量較多應(yīng)適當(dāng)縮短吸痰的間隔時(shí)間;而痰液位置較深,粘稠者至少1～1.5h吸痰 1次。采用非定時(shí)吸痰,可以減輕對氣管黏膜的損傷和氣管痙攣等。

2.4 氣管濕化護(hù)理

一般使吸入氣體 (氣道口氣體)的溫度維持在 30～35℃,相對濕度 100%為宜[4]。濕化溫度高、面積大、氣流量小則濕化效果好。呼吸機(jī)濕化器中的液體只能用無菌蒸餾水,不能用生理鹽水或加入藥物,因?yàn)樗舭l(fā)后溶質(zhì)將在罐內(nèi)形成沉淀,影響濕化效果。

3 其他相關(guān)要點(diǎn)

3.1 口腔護(hù)理

進(jìn)行口腔護(hù)理前,應(yīng)吸凈呼吸道及口腔分泌物,檢查氣囊是否充足氣。多動(dòng)的患兒須兩名護(hù)士配合操作,用止血鉗夾住漱口液棉球擦洗口腔、牙齒,注意不要留死角。擦洗完畢,用吸痰管吸凈口腔內(nèi)的積水,將導(dǎo)管移回口腔中間固定好。根據(jù)口腔分泌物 p H值和菌群變化,選擇合適的漱口液,每天做口腔護(hù)理 2次,防止發(fā)生口腔潰瘍及細(xì)菌經(jīng)呼吸道下行,引起肺部感染。

3.2 嚴(yán)密觀察病情變化

采用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測S a O2,密切觀察口唇、甲床、皮膚顏色的變化,及時(shí)了解末梢循環(huán)缺氧改善情況,定時(shí)做血?dú)夥治?根據(jù)觀察結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),并做好記錄,防止通氣不足或過度通氣。

3.3 環(huán)境要求

保持適宜環(huán)境室溫與濕度。維持適宜的室溫 (22～24℃)與濕度 (55%～65%),以發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。

[1]趙祥文.兒科急診醫(yī)學(xué) [M].第2版.人民衛(wèi)生出版社,2001:63.

[2]殷磊,于艷秋.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) [M].第 2版.人民衛(wèi)生出版社, 2001:105.

[3]斐群.呼吸機(jī)治療新生兒呼吸衰竭的觀察及護(hù)理 [J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 1999,14(5):49.

[4]諸福棠.實(shí)用兒科學(xué) [M].第7版.人民衛(wèi)生出版社,2002:2595.