朱曉梅

吉林省查干浩特旅游經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)嶺下鎮(zhèn)中心醫(yī)院,吉林 白城 137000

隨著近幾年飲食水平提高、生活方式的改善及生活壓力等因素的影響,急性心肌梗死高危人群不斷增多,急性心肌梗死發(fā)生率逐漸增高且趨向年輕化。據(jù)報(bào)道小于 40歲的心肌梗死患者約占心肌梗死病人總數(shù)的 10%左右,但誤診漏診也不少?，F(xiàn)就我院 2000年 1月—2008年 12月共收診 50例,其中誤診40例,現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 本組 40例來自我院門診急診住院病人,男 27例、女13例,平均年齡 40歲,既往有家族史。有血脂異常 4例、有糖尿病 9例、有高血壓11例、長(zhǎng)期吸煙5例,按照WH O關(guān)于急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為急性心肌梗死,根據(jù)心電圖梗死區(qū)定位分為:前間壁 7例、廣泛前壁 9例、下壁11例、前壁 8例、小臂加正后壁 2例、小臂加右室梗死 3例、誤診時(shí)間 6～36小時(shí)。

1.2 就診時(shí)主要癥狀 胸痛胸悶 11例、呼吸困難大汗 4例、腹痛 7例、心前區(qū)不適 6例、惡心嘔吐 5例、咽痛 2例、頭暈 3例、暈厥 1例、牙痛 1例。

1.3 誤診情況 誤診為腦血管意外 7例、胃腸炎 8例、急性左心衰 7例、消化道潰瘍 4例、膽囊炎 2例,牙周炎 2例、咽喉炎 3例、風(fēng)濕性心臟病 2例、慢性支氣管炎 3例、肺炎 2例。

2 討論

2.1 誤診原因分析 急性心肌梗死患者表現(xiàn)比較復(fù)雜、癥狀多樣化,常就診時(shí)不是心臟病?？?由于臨床專業(yè)分科、臨床醫(yī)生往往僅限于本專業(yè),思路狹窄、臨床經(jīng)驗(yàn)少是造成誤診的主要原因。誤診以呼吸道癥狀表現(xiàn)的,因急性心梗時(shí)心臟排血量下降,心臟舒張末期壓力升高產(chǎn)生肺經(jīng)脈淤血,引起咳嗽、喘,故誤診為慢性支氣管炎、肺炎、急性左心衰等。誤診以消化道癥狀表現(xiàn)的,因迷走神經(jīng)纖維感受器,幾乎都在心臟下壁、后壁表面,當(dāng)下壁或后壁心肌梗死發(fā)生時(shí),迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心臟排血量減少,組織缺血,常表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹瀉等癥狀。故誤診為急性胃腸炎、膽囊炎、潰瘍或胰腺炎等。

誤診為腦血管意外,因急性心肌梗死排血量減少,腦動(dòng)脈供血不足,腦組織嚴(yán)重缺氧,故出現(xiàn)腦血管意外危狀,部分患者就診時(shí)意識(shí)不清或煩躁不安,不能準(zhǔn)確訴說疾病發(fā)生過程,給臨床帶來困難,故易于誤診。有些青年人發(fā)生急性心肌梗死不是冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病,特別是有風(fēng)濕心臟病、心房纖顫者,在突然用力時(shí),可使心房附壁血栓脫落造成急性冠狀動(dòng)脈栓塞而心肌梗死,發(fā)生其癥狀及體征易被原有心臟病掩蓋,故極易誤診為下壁心梗,由于迷走神經(jīng)興奮性增高,可引發(fā)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩,嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯,從而引起心原性暈厥。

糖尿病患者表現(xiàn)為無痛性心肌梗死時(shí),易誤診。由于糖尿病患者的心交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)均受損,心絞痛知覺值升高是糖尿病無痛性急性心梗的原因,因此糖尿病患者出現(xiàn)不明原因的全身不適、乏力、出冷汗、胸悶、心悸等癥狀,應(yīng)注意是否有急性心?？赡?。

誤診為咽喉炎、肩周炎、牙周炎的患者不以胸痛為主,而是以其他部位放散痛為首發(fā)癥狀如咽痛、肩背痛、牙痛等由于心臟缺血缺氧造成酸性物質(zhì)生成如乳酸、丙酮酸、磷酸等刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入神經(jīng)纖維末梢經(jīng)脊髓交感神經(jīng)中樞 1—5傳到丘腦植物中樞放射,這種痛覺反映在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域而引起異位發(fā)放射痛,除放射痛外,可有胸悶、大汗、心悸、心律失常、惡心、嘔吐等癥狀或體征者應(yīng)注意有急性心梗的可能。

心電圖表現(xiàn)不典型者容易誤診。在心肌梗死超級(jí)期,心電圖可無異?；騼H有 T波改變,部分心梗不是常規(guī)導(dǎo)聯(lián)易于發(fā)現(xiàn)的部位,不是 S T段抬高型或 Q波心肌梗死而是S T段下降或非Q波心肌梗死,伴隨樹枝傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合癥,易掩蓋心肌梗死的圖型。

2.2 通過上述分析,我們認(rèn)為為了減少急性心肌梗死的誤診。應(yīng)重視心肌梗死越來越年輕化的趨勢(shì)。目前臨床癥狀的復(fù)雜多樣性,應(yīng)提高對(duì)急性心肌梗死的認(rèn)識(shí),接觸患者時(shí)詳細(xì)詢問病史,仔細(xì)查體,不僅要熟悉典型的臨床心電圖,還要了解非典型的臨床表現(xiàn)的心梗。

吸煙、超重、高膽固醇、高血壓、冠心病家族史是青年冠心病的危險(xiǎn)因素[1],因此對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型的心肌梗死,有冠心病易患因素,有精神緊張、情緒激動(dòng)、疲勞等誘因發(fā)病[2]應(yīng)及時(shí)做全導(dǎo)聯(lián)心電圖,必要時(shí)反復(fù)復(fù)查,在心電圖改變不明顯時(shí),應(yīng)注意心肌酶譜的動(dòng)態(tài)觀察,特別是肌紅蛋白和肌鈣蛋白的檢查,分別在急性心梗發(fā)病后半小時(shí)—3小時(shí)即可出現(xiàn)明顯改變,具有很強(qiáng)的持續(xù)性。對(duì)于急性心梗的早期誤診具有很重要的意義。

[1]紅鳳林,吳明祥,宋丹,等.青年冠心病的危險(xiǎn)因素及分析 [J].臨床心血管病雜志,2002,18(12):651.

[2]郭來敬,何山,張群中,等.冠狀動(dòng)脈正常的急性心肌梗死患者的臨床特點(diǎn) [J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2002,19:321-322.