郭曉畫

(北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科，北京 100191)

原發(fā)性腹膜后腫瘤(primary retroperitoneal tumors，PRTs)是一組來(lái)源于腹膜后間隙中脂肪、結(jié)締組織、筋膜、血管、神經(jīng)以及胚胎殘留組織的非器官性良惡性腫瘤［1］。臨床少見，占全身惡性腫瘤的0.1%，其中85%為惡性［2］。治療主要采取手術(shù)切除，因其發(fā)現(xiàn)時(shí)往往較大且惡性腫瘤易于侵犯周圍組織器官及腹膜后血管，不僅手術(shù)操作困難，出血多，有時(shí)還需要聯(lián)合多臟器切除［3］，手術(shù)難度較大。我科2007年1月～2010年1月實(shí)施20例腹腔鏡原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)，本文就護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男8例，女12例。年齡20～73歲，平均42歲。無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)10例;腹痛、腹脹7例;腹部包塊1例;下肢疼痛、麻木1例;體重下降1例。腫瘤位于左上腹3例，左下腹6例，右上腹4例，右下腹7例。腫瘤長(zhǎng)徑3.5～19 cm，平均8.6 cm，其中＜5 cm 7例，5～10 cm 6例，＞10 cm 7例。B超、腹部CTA檢查均未發(fā)現(xiàn)肝、肺轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 麻醉完成后由泌尿科醫(yī)師放置輸尿管支架?；颊呷⊙雠P位，建立CO2氣腹，維持氣腹壓力12 mm Hg。臍部進(jìn)鏡探查，根據(jù)腫瘤部位選擇頭低/高位和操作孔位置，利用重力作用牽拉腸管顯露后腹膜，打開后腹膜。沿腫瘤包膜以銳性及鈍性相結(jié)合的方式分離，完整切除腫瘤后置于標(biāo)本袋內(nèi)。對(duì)于較大的囊性腫物可抽吸囊液減壓。適當(dāng)擴(kuò)大穿刺孔后取出標(biāo)本。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①術(shù)前檢查:協(xié)助患者完成血、尿常規(guī)及心、肺、肝、腎功能檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。對(duì)于腫瘤鄰近腎臟和輸尿管者，還需要了解分腎功能，以備術(shù)中聯(lián)合腎臟切除。此外，做好交叉配血試驗(yàn)。②心理護(hù)理:腹膜后腔隙組織疏松，腫瘤往往較大(本組腫瘤長(zhǎng)徑平均8.6 cm)，加之患者對(duì)腹腔鏡手術(shù)不了解，多感到恐懼。對(duì)此護(hù)士應(yīng)與患者積極溝通，主動(dòng)向患者和家屬講解腹膜后腫瘤相關(guān)知識(shí)，介紹腹腔鏡手術(shù)過(guò)程，告之術(shù)后注意事項(xiàng)，解除患者的顧慮，幫助其樹立信心，以最佳的狀態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)。③術(shù)前準(zhǔn)備:為配合術(shù)中可能實(shí)施的腸管切除，術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食并靜脈補(bǔ)液，口服聚乙二醇導(dǎo)瀉并用溫肥皂水清潔灌腸。術(shù)前晚10時(shí)起禁食禁水。術(shù)日晨用蘸有汽油、酒精及生理鹽水的棉簽依次清潔臍孔，動(dòng)作要輕柔，避免皮膚破損，誘發(fā)臍炎。進(jìn)手術(shù)室前留置鼻胃管及導(dǎo)尿管。本組14例術(shù)中放置輸尿管支架，有助于對(duì)輸尿管的顯露和保護(hù)，這些患者術(shù)前無(wú)須留置導(dǎo)尿管。手術(shù)操作時(shí)術(shù)者一般站在相對(duì)腫瘤的患者體側(cè)，故術(shù)前留置靜脈套管針應(yīng)選擇腫瘤所在側(cè)的肢體，以免影響術(shù)者操作。

1.2.2.2 術(shù)后護(hù)理 ①監(jiān)測(cè)生命體征，每半小時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸1次。②全麻未醒者去枕平臥，頭偏向一側(cè)。持續(xù)低流量吸氧，維持脈搏氧飽和度95%以上。及時(shí)清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢;患者完全清醒后鼓勵(lì)其深呼吸及咳嗽、咳痰，痰黏稠不易咳出時(shí)給予霧化吸入。③妥善固定腹腔引流管，防止受壓、打折、脫出，保持引流通暢，密切觀察引流液顏色、性狀和引流量。注意腹腔內(nèi)出血、輸尿管損傷、腸管損傷等并發(fā)癥發(fā)生的可能。④術(shù)后6 h鼓勵(lì)患者取半臥位并指導(dǎo)其床上活動(dòng)，術(shù)后1d可下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。待胃腸功能恢復(fù)后，逐漸恢復(fù)飲食。⑤指導(dǎo)患者定期門診復(fù)查。一般應(yīng)在術(shù)后3、6個(gè)月、1年復(fù)查1次，此后每年復(fù)查，終身隨訪。

2 結(jié)果

19例腹腔鏡下完成手術(shù);1例左上腹腹膜后上皮樣血管瘤，因腫瘤毗鄰脾血管及胰腺下緣，術(shù)中分離困難，為確保安全中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間63～270 min，平均 136.8 min;術(shù)中出血量 10 ～150 ml，平均60 ml。術(shù)后1～4 d(平均1.3 d)恢復(fù)飲食。無(wú)輸血病例，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后住院2～8 d，平均4.1 d。病理結(jié)果:神經(jīng)鞘瘤4例，副神經(jīng)節(jié)瘤2例，單純囊腫3例，淋巴瘤2例，淋巴管瘤、脂肪瘤、上皮樣血管瘤、黏液性囊腺瘤、平滑肌瘤、支氣管源性囊腫、畸胎瘤各1例，脂肪肉瘤2例。隨訪15～39個(gè)月，平均24個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腹膜后組織疏松，腫瘤生長(zhǎng)隱襲，早期癥狀不明顯，引起癥狀時(shí)腫瘤往往較大，增加手術(shù)難度?；颊咝g(shù)前往往擔(dān)心腫瘤是否惡性，并對(duì)腹腔鏡手術(shù)能否成功，術(shù)后恢復(fù)情況，疾病預(yù)后等存在疑問進(jìn)而產(chǎn)生焦慮情緒。對(duì)此我們就腹膜后腫瘤的生物學(xué)特性，腫瘤與周圍組織關(guān)系和腹腔鏡手術(shù)過(guò)程對(duì)主管護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，從而能夠?yàn)榛颊咛峁┽槍?duì)性的護(hù)理指導(dǎo)，消除患者和家屬的疑慮，以良好的狀態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)。

腹膜后腫瘤生長(zhǎng)較大時(shí)可壓迫下腔靜脈，加之腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中氣腹壓力均影響下肢靜脈血液回流，故主張圍手術(shù)期病人穿抗血栓壓力帶(彈力襪)以促進(jìn)靜脈血液回流，預(yù)防血栓形成。

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理體會(huì)如下。①高碳酸血癥:腹腔鏡手術(shù)需要建立CO2氣腹，腹膜后組織疏松、手術(shù)創(chuàng)面大加之操作時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中可能有較多的CO2吸收入血引起代謝性酸中毒。通過(guò)對(duì)術(shù)中潮氣末CO2分壓(PETCO2)和動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的監(jiān)測(cè)，本組20例均未出現(xiàn)代謝性酸中毒，但對(duì)此仍需提高警惕。術(shù)后密切觀察患者生命體征和呼吸情況，若患者出現(xiàn)煩躁、氧飽和度下降、呼吸淺緩、脈搏細(xì)速、面色紫紺，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)查動(dòng)脈血?dú)饬私庥袩o(wú)酸堿紊亂。②出血:腹膜后腔血管多，手術(shù)創(chuàng)面大，出血風(fēng)險(xiǎn)高。腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中因氣腹壓力的影響，微小出血灶不易發(fā)現(xiàn)，待氣腹壓力解除后可能出現(xiàn)遲發(fā)出血?；颊咝g(shù)后如出現(xiàn)心率增快、血壓降低、引流液量多、顏色鮮紅要考慮出血可能，應(yīng)立即開放靜脈通道，補(bǔ)充血容量，急查血常規(guī)，配合醫(yī)生做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。③輸尿管損傷:對(duì)術(shù)前影像檢查顯示腫瘤毗鄰腎臟、輸尿管者，術(shù)后要仔細(xì)觀察記錄患者尿量和尿液顏色，如有血尿或尿量減少、腹腔引流量多等可疑輸尿管損傷表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生。④腸管損傷:密切注意患者體溫、腹部體征和腹腔引流液的顏色、性狀及引流量。腹腔引流液渾濁，甚至膿性，提示腹腔內(nèi)有感染發(fā)生;引流液呈蛋花樣，顏色偏黃綠，提示高位腸漏可能。一旦腸漏發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)生，一方面配合醫(yī)生做好沖洗引流，一方面做好患者和家屬的解釋安慰工作。

腹膜后惡性腫瘤有較高的復(fù)發(fā)率，對(duì)于復(fù)發(fā)病例，再次手術(shù)切除，預(yù)后仍好［4］。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行腹膜后腫瘤知識(shí)的講解，指導(dǎo)其定期復(fù)查，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

總之，腹腔鏡切除原發(fā)性腹膜后腫瘤手術(shù)難度大，對(duì)護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn)。護(hù)士對(duì)腹膜后腫瘤特點(diǎn)應(yīng)有一定的認(rèn)識(shí)，通過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后對(duì)患者的密切觀察與護(hù)理，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

1 Wu JM，Montgomery E.Classification and pathology.Surg Clin North Am，2008，88:483 －520.

2 Francis IR，Cohan RH，Varma DG，et al.Retroperitoneal sarcomas.Cancer Imaging，2005，5:89 －94.

3 Gronchi A，Lo Vullo S，F(xiàn)iore M，et al.Aggressive surgical policies in a retrospectively reviewed single-institution case series of retroperitoneal soft tissue sarcoma patients.J Clin Oncol，2009，27:24－30.

4 Lehnert T，Cardona S，Hinz U，et al.Primary and locally recurrent retroperitoneal soft-tissue sarcoma:local control and survival.EJSO，2009，35:986－993.