趙曉林

吉林省長春市朝陽區(qū)人民醫(yī)院，長春 朝陽 130021

冠心病為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，屬于中醫(yī)胸痹的范疇。胸痹的病因與寒邪內(nèi)侵，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，年邁體虛等有關(guān)，其病在位在心，但與脾腎有關(guān)，其病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為陰陽氣血的虧虛，標(biāo)實(shí)為陰寒、痰濁、血瘀交互為患。

1 心臟功能

(1)心主血脈:包括主血和主脈兩個方面，全身的血，都在脈中運(yùn)行，依賴于心臟的搏動而輸送到全身，發(fā)揮其濡養(yǎng)的作用，故《素問·五臟生成篇》說:“諸血者，皆屬于心?！泵}，即血脈，又可稱經(jīng)脈，為血之府。脈是血液運(yùn)行的通道，脈道的通利于否，營氣和血液功能健全與否，直接影響著血液的正常運(yùn)行，故《靈樞·決氣》說:“壅遏營氣，令無所避，是謂脈。”心臟之所以能主持血脈，全賴于所儲備的陽氣，故有“心主血”和“血養(yǎng)心”及“氣行血行”之說。

(2)主神志:心主神志，中醫(yī)所謂心主神志是說心臟主管精神意識、思維活動，相當(dāng)于高級神經(jīng)系統(tǒng)活動?！端貑枴れ`蘭秘典論》云:“心者君主之官神明出焉?！薄鹅`樞·邪客篇》又云:“心者，精神之所舍也?！庇帧鹅`樞·本神篇》云:“任物者，謂之心?！币簿褪钦f擔(dān)任反映客觀事物各種活動的心臟，心主神明的生理功能正常，則精神振奮，神志清晰，思維敏捷，對外界信息的反應(yīng)靈敏和正常，如果心主神明的生理功能異常，即可出現(xiàn)精神意識思維的異常，而出現(xiàn)失眠、多夢、神志不寧，甚則譫狂。

(3)《素問·六節(jié)臟象論》云:“心為陽中之太陽，通于夏氣”?！督饏T真言論》亦云:“陽中之陽，心也”，即所謂“太陽”“夏氣”“陽中之陽”之說，泛指心臟中存在著一種陽熱之氣，也就是心主陽氣，若陽氣受損，心陽不足，則功能失調(diào)，陰寒之邪乘虛而入，寒凝氣滯，胸陽痹阻，可出現(xiàn)胸悶氣短，心痛徹背，甚則汗出肢冷，唇甲青紫脈細(xì)欲絕等陽氣衰竭之重癥。

2 辨證論治方法

心臟的生理功能是多方面的，如果某方面發(fā)生病變，即將互為影響，從而產(chǎn)生不同程度的疾病，因此必須通過“辨證論治”才能達(dá)到提高療效的目的，筆者在內(nèi)科臨床工作多年，積累一定的治療經(jīng)驗(yàn)，方法如下:

(1)通絡(luò)活血止痛法:本法主要用于冠心病證屬心血瘀阻者，其表現(xiàn)于胸部刺痛，固定不移，伴有胸悶氣短，心悸怔忡，心煩少寐，舌質(zhì)紫暗，邊尖紅，脈沉澀或結(jié)代，主要用血府逐漸湯加減，胸痛甚者可加降香、郁金、延胡索以增加活血理氣之功效。

(2)通陽散寒法:此法多用于冠心病證屬陰寒凝滯者，其表現(xiàn)為，心絞病，伴見胸悶痞滿，痛引肩背，舌質(zhì)暗，苔白膩，六脈沉弦，常用瓜蔞薤白桂枝湯加減。

(3)益氣溫陽法:此法多用于冠心病證屬陽氣虛衰者，其表現(xiàn)為心絞痛，伴見心慌氣短，倦怠嗜睡，面色無澤，畏寒浮腫，舌質(zhì)淡，苔白，脈弱而無力或結(jié)代，多用真武湯加減，若陰亦虛，可合用生脈散。

(4)養(yǎng)心安神法:此法多為冠心病屬心腎陰虛者，多見心絞痛，伴有心悸盜汗，心煩不寐。腰疼膝軟，舌紅，脈沉細(xì)數(shù)，多用六味地黃湯加減，若心煩不寐重者可合生脈散。

(5)通陽豁痰開結(jié)法:此法多用于冠心病證屬痰濁壅塞型，多見心絞痛，伴氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多，苔白膩，脈滑，多用瓜蔞薤白半夏湯加味。但痰濁與血瘀往往同時并見，用藥的同時，必須根據(jù)兩者的偏盛而有所側(cè)重。

以上5種方法是根據(jù)冠心病心絞痛的特點(diǎn)及其不同證候而確定的，因而在臨癥運(yùn)用時必須分清標(biāo)本虛實(shí)，并按虛實(shí)的主次緩急而兼顧同治，方能取得滿意效果。

3 典型病例

例1:女，75歲，無職業(yè)，主要癥狀為心前區(qū)疼痛6年余，經(jīng)省級醫(yī)院確診為冠心病，最近因勞累，心絞痛復(fù)發(fā)，經(jīng)門診于2009年06月15日以冠心病收入院。心電圖:V4－V6ST段下移0.05－0.075mV之間，T波倒置，提示冠狀動脈供血不足。入院時表現(xiàn):胸前憋悶刺痛，向左肩背部放散，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，六脈沉弦，辨為氣滯血瘀，治以活血化瘀，行氣止痛為法，方藥為:當(dāng)歸15g，川芎20g，赤芍15g，桃仁15g，紅花10g，丹參15g，枳殼10g，砂仁6g，柴胡15g，檀香5g，郁金10g。服藥6劑，胸悶心絞痛明顯減輕，繼續(xù)服藥10天，心絞痛癥狀消失，但仍感胸悶氣短，乏力，出汗，考慮心氣虛，故原方加黃芪25g，黨參25g，麥冬15g，五味子10g，連服15天，諸癥消失。

本病例虛實(shí)夾雜，在治療上采用了“通補(bǔ)兼施”之法，故療效較好。

例2:女，73歲，無職業(yè)，冠心病，心絞痛病史5年，每于勞累或感寒后上述癥狀加重，伴胸悶氣短，心悸心慌，倦怠乏力，形寒肢冷，面部及下肢輕度浮腫，食少，便溏，舌體胖大有齒痕，苔白潤，脈結(jié)代，心電圖示:II、III、mF ST段下移0.1－0.15mm，T波低平，提示冠狀動脈供血不足，根據(jù)癥舌脈表現(xiàn)辨證為心陽虛，心血瘀阻之候，治以溫陽益氣，養(yǎng)心健脾為主，藥用:黨參25g，黃芪30g，當(dāng)歸15g，川芎15g，赤芍20g，白術(shù)15g，茯苓20g，桂枝10g，干姜10g，菖蒲15g，遠(yuǎn)志10g，丹參15g，陳皮15g，炙甘草10g。服上方10劑后，諸癥減輕，又隨癥加減，繼續(xù)服用1個月所有癥狀消失。

本例方藥在運(yùn)用時，注意補(bǔ)的同時，加用行氣之品，使補(bǔ)而不壅。

總之，本癥的治療原則應(yīng)先治其標(biāo)，后顧其本;先從祛邪入手，然后再予扶正;必要時可根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的主次，兼顧同治，祛邪治標(biāo)常以活血化瘀、辛溫通陽、泄?jié)峄硖禐橹?，扶正固本常用溫陽益氣養(yǎng)陰，滋陰益腎為法。