應(yīng)汝炯 沈惠風(fēng)

1．上海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082;2．上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127

沈惠風(fēng)教授是上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科主任、仁濟(jì)臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)教研室主任、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師;并為上海中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授;上海中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事、上海中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)常委。他在中醫(yī)臨床實(shí)踐中積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，尤其在補(bǔ)陽(yáng)還五湯運(yùn)用中有獨(dú)到之處。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯為晚清·王清任的名方，《醫(yī)林改錯(cuò)·卷下·癱痿論》謂“此方治半身不遂，口眼歪斜，語(yǔ)言謇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數(shù)，遺尿不禁”。王氏注重氣血，氣血之中尤其重氣，氣為人體生命之源，凡目視、耳聽(tīng)、頭轉(zhuǎn)、身?yè)u、掌握、足步均受其支配。方中重用生黃芪為君藥以補(bǔ)元?dú)猓瑲鉃檠獛?，氣行則血行;當(dāng)歸為臣藥，長(zhǎng)于養(yǎng)血，兼能活血;再配以赤芍、川芎、桃仁、紅花等活血祛瘀之品，并加入長(zhǎng)于通行經(jīng)絡(luò)的地龍，諸藥合用，氣旺而血行，祛瘀而不傷正，共奏補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功，為治療半身不遂之要方［1］。近代醫(yī)家應(yīng)用此方治療氣虛血瘀諸證，屢屢收到奇效［2－3］。筆者有幸跟隨沈教授臨證，現(xiàn)將沈教授運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯的經(jīng)驗(yàn)舉要于下。

1 中風(fēng)后遺癥

例:陳某，女性，63歲。2009年2月27日初診。2008年12月曾因腦梗塞住院治療，現(xiàn)遺留右側(cè)肢體麻木、浮腫、活動(dòng)不利，行走困難，腰酸乏力，懶言健忘，舌質(zhì)偏紅，舌下絡(luò)脈瘀滯，苔薄白膩而微干，脈小弦滑，辨屬元?dú)馓澨摚L(fēng)痰阻絡(luò)，血脈痹阻;當(dāng)治以益氣活血、祛痰通絡(luò);佐以補(bǔ)腎滋陰清熱。取補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味:生黃芪30g，當(dāng)歸10g，桃仁15g，紅花6g，川芎10g，廣地龍10g，制僵蠶10g，赤白芍各15g，茯苓10g，防己10g，杜仲15g，桑寄生20g，懷牛膝15g，玄參15g，予七劑，每日一劑，結(jié)合針灸等康復(fù)治療。2009年3月6日二診:訴右側(cè)肢體麻木、浮腫好轉(zhuǎn)，觀其舌質(zhì)淡紅，舌下絡(luò)脈瘀滯，苔薄白膩，脈細(xì)弦，原方去防己，改生炙黃芪各20g，加丹參15g，再投十四劑。3月20日三診:右手可活動(dòng)，可在攙扶下緩慢行走，腰酸乏力，懶言健忘諸癥有所減輕，觀其舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦，原方去制僵蠶、玄參，改生炙黃芪各30g，再予二十劑。服藥三月后，右手可持物，可拄拐行走，之后斷續(xù)服藥，隨訪一年半諸證未再出現(xiàn)。

按:頭為諸陽(yáng)之會(huì)，五臟六腑之精氣，皆上注于腦，年老內(nèi)傷積損頹敗，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦，發(fā)為中風(fēng)。中風(fēng)患者經(jīng)積極搶救治療，多數(shù)留有半身不遂的后遺癥?！夺t(yī)林改錯(cuò)·半身不遂論》謂“人行坐動(dòng)轉(zhuǎn)，全仗元?dú)狻Ｈ粼獨(dú)庾?，則有力，元?dú)馑?，則無(wú)力……若元?dú)庖惶?，?jīng)絡(luò)自然空虛，有空虛之隙，難免其氣向一邊歸并……無(wú)氣則不能動(dòng)，不能動(dòng)名曰半身不遂”。元?dú)馑?，鼓?dòng)無(wú)力，經(jīng)絡(luò)空虛，血脈痹阻，氣不能行，血不能濡，是有半身痿廢不用、神疲懶言、腰酸麻木、肢體浮腫諸癥，正如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》所謂“氣血不和，百病乃變化而生”，故投以補(bǔ)陽(yáng)還五湯，益氣活血通絡(luò)，扶正祛邪。補(bǔ)陽(yáng)還五湯原方中生黃芪四兩，取其補(bǔ)元?dú)馍?，鼓舞血行之意，古法雖有黃芪當(dāng)十倍于其他藥物之說(shuō)，但沈教授認(rèn)為臨證時(shí)不必拘泥，當(dāng)四診合參，明辨氣虛、血虛、血瘀程度輕重而定;特別是中風(fēng)后遺癥患者，黃芪可從小劑量開(kāi)始，根據(jù)癥狀及舌脈變化逐漸增加，意在防止虛不受補(bǔ)，也能避免峻補(bǔ)之下，中焦運(yùn)化不及，氣有余化熱生火;治療起效之后當(dāng)遵循王氏“服本方愈后，藥不可斷”之意，延續(xù)服用，以鞏固療效。本例患者初診舌質(zhì)紅，故生黃芪用量不多，并配伍涼潤(rùn)之品，以免助熱生火，復(fù)診時(shí)熱象不顯，黃芪劑量逐漸增加，取得滿意療效。

2 盜汗

例:張某，男性，64歲。2010年11月6日初診。訴夜寐汗出半年余，右側(cè)肢體為主，天亮?xí)r尤為明顯，伴心悸不適，勞累后盜汗甚多;自述曾服當(dāng)歸六黃湯，夜寐盜汗不減，反見(jiàn)汗出曾多;觀其舌淡紫，邊可見(jiàn)瘀斑，苔薄白，脈細(xì)。辨屬氣虛血行不暢，腠理調(diào)節(jié)失養(yǎng)，治以益氣活血，兼寧心安神，方取補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味:生黃芪30g，桃仁10g，紅花6g，川芎10g，當(dāng)歸10g，廣地龍10g，赤白芍各12g，茯神10g，遠(yuǎn)志6g，糯稻根30g，碧桃干30g，煅牡蠣30g。予七劑，每日一劑。2010年11月13日二診:夜寐汗出減少，但活動(dòng)后仍時(shí)覺(jué)心悸不適，觀其舌尖淡紫，邊見(jiàn)瘀斑，苔薄白膩，脈細(xì);擬原方加黨參15g，丹參15g，檀香6g，砂仁 (后下)3g，加強(qiáng)益氣活血之功效，再投七劑。11月20日三診:夜寐基本無(wú)汗，但易醒多夢(mèng)，觀其舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，原方加黃連3g，五味子10g，再予十劑，以資鞏固。

按:《脈因證治·自汗頭汗》有云“濕能自汗，熱能自汗，虛則盜汗，痰亦自汗頭汗”，朱丹溪等諸多醫(yī)家認(rèn)為自汗屬氣虛、血虛、陽(yáng)虛、痰濕，盜汗屬陰虛火旺或心血不足，故盜汗常以當(dāng)歸六黃湯為首選，但臨證并不拘泥于此。《景岳全書(shū)》謂“自汗盜汗亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也”;《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》提及“有補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火服之不效，而反加重者，不知血瘀也令人自汗、盜汗”。本例患者舌紫邊有瘀斑，屬血瘀之象，且夜寐偏身汗出伴心悸，均為心氣不足，氣血運(yùn)行不暢之征，故投予補(bǔ)陽(yáng)還五湯為主，佐以生脈散和丹參飲，益氣活血化瘀，寧心安神止汗，三方合用收效頗佳。

3 脂肪肝

例:何某，男性，48歲。2010年4月16日初診。訴有高脂血癥、脂肪肝病史十余年，近期發(fā)現(xiàn)肝功能輕度異常，各項(xiàng)肝炎免疫檢測(cè)均為陰性，B超提示:重度脂肪肝，消化科診斷為脂肪性肝炎，平素自覺(jué)疲勞，活動(dòng)后尤甚，胃納不加，右脅脹滿，觀其舌淡胖見(jiàn)瘀斑，舌邊可見(jiàn)明顯齒痕，苔薄白，脈濡細(xì)，辨屬氣血虧虛，痰瘀交阻，治以補(bǔ)氣活血，化瘀散結(jié)，方取補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味:生黃芪30g，桃仁10g，紅花10g，川芎10g，當(dāng)歸10g，廣地龍10g，白芍10g，生山楂15g，澤瀉10g，炮甲片5g，夏枯草30g，石打穿20g，川楝子10g，延胡索10g，垂盆草15g，虎杖15g，予七劑，每日一劑，并囑其戒酒，結(jié)合適當(dāng)鍛煉。2010年4月23日二診:右脅部脹滿不適感改善，但仍覺(jué)神疲乏力，觀其舌邊齒痕變淺，苔薄白，脈濡細(xì)，原方去虎杖，改生炙黃芪各20g，再投七劑。4月30日三診:乏力不適改善，但自覺(jué)口淡無(wú)味，食入稍覺(jué)腹脹，觀其舌淡紅，苔薄白膩，脈濡，原方加砂仁 (后下)3g，茯苓10g，再予十四劑。堅(jiān)持服藥兩月后臨床諸癥悉除，復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。

按:生活方式的改變導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)病率逐年升高，脂肪肝按其臨床表現(xiàn)可歸屬為中醫(yī)的“痰濁、脅痛、肝著”等范疇。《難經(jīng)》云“肝之積，名曰肥氣”;《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》提及“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱”; 《古今醫(yī)鑒》中有“脅痛者……若因暴怒傷觸，悲哀氣結(jié)，飲食過(guò)度，冷熱失調(diào)……或痰積流注于血，與血相搏，皆能為痛”的論述，均表明本病與痰血瘀結(jié)留滯不去有關(guān)。沈教授認(rèn)為飲酒過(guò)度，攝食肥甘，飲食失節(jié)，冷熱失調(diào)，久坐少動(dòng)等現(xiàn)代生活方式最易導(dǎo)致濕濁內(nèi)停，痰濁阻滯，氣機(jī)郁滯，血脈瘀阻，氣、血、痰、濁互相搏結(jié)而致病，而痰瘀血結(jié)等病理產(chǎn)物留滯不去，影響中焦脾胃運(yùn)化，中氣化生無(wú)源，由瘀致虛，其病位在肝，與脾、胃、膽、腎相關(guān)，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。當(dāng)治以益氣化瘀通絡(luò)，調(diào)氣化痰散結(jié)，選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣活血祛瘀，合澤瀉、石打穿利濕散結(jié)，炮甲片、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)，川楝子，延胡索，生山楂行氣散瘀，垂盆草，虎杖清熱解毒，共奏標(biāo)本兼固，疏通氣機(jī)，補(bǔ)而不粘滯，驅(qū)邪不傷正之功效，臨床療效確切。

4 體會(huì)

辨證論治是中醫(yī)學(xué)理論的核心，辨“證”是決定治療的關(guān)鍵，觀以上所列病癥，雖臨床表現(xiàn)各有不同，但仔細(xì)審析病機(jī)，均為不同原因所產(chǎn)生的氣血不足，血行無(wú)力，以致出現(xiàn)血脈痹阻不通，故投以益氣活血通絡(luò)之補(bǔ)陽(yáng)還五湯，藥中病機(jī)，收效明顯，這是“異病同治”的最好體現(xiàn)。臨床上“異病”雖可以“同治”，但既然為“異病”，就必然會(huì)有疾病本身的特點(diǎn)和各不相同臨床表現(xiàn)，應(yīng)在“同治”的基礎(chǔ)上，四診合參，根據(jù)疾病本身的特點(diǎn)有針對(duì)性的潛方選藥，斟酌劑量，調(diào)和陰陽(yáng)，而達(dá)到藥到病除的目的。

［1］曹占賢，劉天華．淺析補(bǔ)氣活血法的立法方藥及運(yùn)用［J］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2008，(3):41－42．

［2］洪麗芬，郭宏敏．補(bǔ)陽(yáng)還五湯在心腦血管疾病中應(yīng)用研究［J］．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，12(5):262－264．

［3］竺星．補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療氣虛血瘀型偏頭痛臨床觀察［J］．湖北中醫(yī)，2009，31(4):44－45．