陳建輝，榮曉旭，張 蕻，張堅平，林長春，張振新，吳金山，楊凱濤

對于休克患者，快速足量的補液以恢復有效循環(huán)和消除休克病因是治療休克的兩個方面，而快速建立2個以上靜脈通道是搶救休克患者的首要措施和成功關鍵［1］。這就要求醫(yī)護人員必須在最短的時間內以最快的速度開通靜脈通路，但由于休克狀態(tài)下周圍循環(huán)衰竭，外周血管呈硬索狀，靜脈管壁塌陷，不易辨清，給穿刺帶來困難，延誤搶救時機［2］，影響了急救效果和預后。有些創(chuàng)傷性休克患者到了就近的一、二級醫(yī)療機構，因靜脈通道難以建立而無法快速輸液和靜脈給藥，休克無法改善而不能為確定性救命手術創(chuàng)造必要的全身灌注條件［3］，錯失了最佳搶救時機。因此探索休克患者快速建立多靜脈通道的簡捷、有效的方法，降低致死率、致殘率，是擺在醫(yī)護人員面前的重要課題。本研究于2008年研究設計了休克輸液輔助裝置［4］，通過兩年多的臨床應用研究，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年3月—2010年12月我市急救中心及兩家三甲醫(yī)院急

診科接診搶救的各類休克患者614例為研究對象，其中男349例，女265例;年齡14～99歲，平均43歲。病因:低血容量性休克427例，心源性休克139例，感染性和過敏性休克32例，院前分類不明的休克16例。

1.2 入選標準 收縮壓≤90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 和心率＞90次/min。

1.3 排除標準 兒童患者和血壓 ＞90 mm Hg、心率≤90次/min患者除外。

1.4 方法

1.4.1 分組 隨機分為試驗組 (休克輸液輔助裝置組)和對照組 (非裝置組)。試驗組355例，其中男197例，女158例，年齡17～99歲;對照組259例，其中男152例，女107例，年齡14～92歲。各組均由高年資的急救醫(yī)生或急診護士實施操作，臨床穿刺補液技能相當。

1.4.2 穿刺方法 試驗組采用休克輸液輔 助 裝 置(專 利 號:ZL201020223621.3)，對照組采用常規(guī)方法穿刺。試驗組和對照組均根據施救人員分工不同，按上述入選病例標準，當班時對合適病例實施各自組別的操作并做好記錄。

1.4.3 觀察治療 對靜脈穿刺操作情況做好登記，包括患者的血壓、心率、休克的種類、建立通道數(shù)和完成時間等。建立通道時間計算:試驗組從綁好器具后充氣開始計時，至見回血、固定好針體為單個通道建立時間;對照組是從綁好壓脈帶開始計時，結束時間同上 (以上均累計一次不成功而重復操作直至成功時間)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用 (±s)表示，采用校正t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 試驗組患者355例 (院前132例，院內223例)，成功完成靜脈穿刺350例，成功率為98.59%;對照組患者259例(院前117例，院內142例)，成功完成靜脈穿刺218例，成功率為84.17%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01)。試驗組建立靜脈通道總數(shù)619個，建立單個通道時間 38～84 s，平均 (60.3±11.9)s;對照組建立靜脈通道總數(shù)348個，建立單個通道時間33～162 s，平均(105.0±34.9)s，兩組平均建立單個通道時間比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01)。

2.2 應用裝置組未成功患者5例，其中休克時間＞1 h者3例，＞0.5 h者2例;其中2例年齡大伴惡病質，2例過度肥胖。

3 討論

由于休克狀態(tài)下患者的外周靜脈管壁塌陷、彈性差、靜脈壓力低而難以顯露，使得淺靜脈穿刺耗時長、成功率低［5］，給急救靜脈輸液造成了困難，影響了急救的效果和預后。目前國內各大小醫(yī)院解決休克患者補液難的問題通常依靠選派有經驗的護士參與急診［6］，存在很多人為的不確定因素;另外遇到危急患者靜脈穿刺不成功時，也有緊急求助麻醉醫(yī)生幫助進行深靜脈置管的，但醫(yī)生到達急診現(xiàn)場一般需要5 min左右，之后進行深靜脈置管操作也需要8 min左右［7］，甚至可能遇到夜間值班麻醉師正在手術無法出診的情況，這些狀況難以適應休克患者快速補液、分秒必爭的救治需求，易致患者因延誤時間而喪失搶救時機。此外如果在院前急救時遇到休克患者，則因環(huán)境復雜、時間緊迫、人手緊缺，使得急救輸液更為困難［8］。

現(xiàn)有技術中，也有一些應對休克輸液困難的方法，但存在并發(fā)癥多、成本較高等情況，對醫(yī)護人員的技能要求也較高［9］。深靜脈穿刺置管也是應對靜脈穿刺困難的方法之一，但這一技術有一定的操作難度，需麻醉科和具有一定經驗的醫(yī)技人員操作，且有引發(fā)氣胸、血腫、氣栓、神經損傷及感染等并發(fā)癥的可能［10］，操作需時較長，且一、二級醫(yī)療機構因技術等多種原因也難以開展。

為滿足休克患者快速擴容的需要，國內部分醫(yī)務工作者總結出一些經驗和方法。張吉新等［9］報道經髂骨骨髓輸液搶救創(chuàng)傷失血性休克，對照組行頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管141例，結果顯示經骨髓組完成穿刺平均時間2.4 min，深靜脈置管組平均為11.8 min，節(jié)省了穿刺搶救時間;但對骨髓穿刺無菌操作嚴格，骨髓穿刺系統(tǒng)價格昂貴，僅一枚骨穿針市場價即為2 000元，百姓難以接受，也難以推廣。徐利平等［11］報道序貫法淺靜脈留置術搶救失血性休克，先在肢體遠端靜脈用普通靜脈針穿刺后加壓輸液，待靜脈充盈良好 (約需3.5 min)再用留置針穿刺補液，觀察81例，成功率為95.6%。但本法需在遠端靜脈穿刺成功的基礎上才能實施第二步，總時間應超過4 min，易耽誤搶救，有一定的局限性。本研究針對現(xiàn)有技術的局限性，根據多年的臨床經驗和思考，設計出一種休克輸液輔助裝置，經臨床驗證具有操作簡便、無創(chuàng)、成本低且安全的特點，能有效地輔助休克狀況下緊急靜脈通道的建立，

是一種應對困難靜脈穿刺的新方法，節(jié)省了搶救時間，為挽救危重患者的生命提供了保障。

1 王峰，鄧桂芳.創(chuàng)傷性和失血性休克患者靜脈針不滴的處理 ［J］.職業(yè)與健康，2000，16(4):115.

2 張秀蘭，馬正莉，盛杰，等.創(chuàng)傷性和失血性休克患者靜脈穿刺方法的探討 ［J］.中華護理雜志，1995，30(11):652－654.

3 岳茂興.創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救與治療模式探討［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，3(9):226.

4 陳建輝，張堅平，宋楊.一種休克輸液輔助器具的研制 ［J］.中國醫(yī)療設備，2011，26(1):45－46.

5 李雪華，繆桂芳，梁曦，等.虹吸法在搶救休克患者快速建立有效靜脈通道中的應用［J］.中國實用護理雜志，2007，23(5):4－5.

6 張青芳，宋敏.休克病人靜脈穿刺新方法探討 ［J］.家庭護士，2008，6(5):1317－1319.

7 盧萍，王亮，歐平華.留置針頸內靜脈直接穿刺技術在急救搶救中的應用體會［J］.四川醫(yī)學，2007，28(5):542.

8 陳建輝，張曉凡，張振新，等.院前急救中靜脈通道建立的影響因素和應對策略［J］.中國全科醫(yī)學，2009，12(5):879－881.

9 張吉新，李士華，畢寶林，等.經骨髓輸液在搶救創(chuàng)傷失血性休克中臨床研究［J］.中國急救醫(yī)學，2007，8:743－744.

10 吳鐘琪.醫(yī)學臨床“三基”訓練醫(yī)師分冊［M］.長沙:湖南科學技術出版社，1998:229－230.

11 徐利平，陳小萍.序貫法淺靜脈留置術在失血性休克患者搶救中的應用 ［J］.中國實用護理雜志，2004，20(3):41.