姜永忠

吉林省洮南市蛟流河鄉(xiāng)衛(wèi)生院，吉林 洮南 137100

左心衰早期因主要表現(xiàn)為氣促、咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀或兼有頭暈乏力等非特異性癥狀，加之其體征隱匿，不典型，故早期有誤診。尤其老年患者往往多種疾病纏身，加之反應(yīng)不夠敏感，病史陳訴可能有誤，所以誤診的幾率更大。本文收集1990年4月至2006年4月本院住院患者左心衰者誤診病人20例，以老年人為多，分析其誤診原因，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

本組男11例，女9例，年齡51～85歲，平均64±4歲。從誤診誤治到確診時(shí)間為3～24天，平均10±1.4天，20例誤診病例，其中因咳嗽、咳痰誤診為慢性支氣管炎合并肺內(nèi)感染者11例;因繼續(xù)感冒后咳嗽喘息，肺部聞及哮鳴音而誤診為感染性支氣管哮喘者2例;2例急性下壁心肌梗死左心衰病人因惡心、嘔吐而誤診為急性胃炎;因胸悶，氣促經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有胸水誤診為結(jié)核性滲出性胸膜炎4例;1例因胸悶、心前區(qū)不適、煩躁不安，頭CT發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性腔隙性腦梗塞而誤診為器質(zhì)性精神障礙最后經(jīng)綜合既往史，詳細(xì)查體及胸透、心電、心臟彩超、心包穿刺、脫落細(xì)胞檢查及強(qiáng)心利尿?qū)嶒?yàn)性治療確診的陳舊性心肌梗死、心力衰竭型冠心病3例 (左心衰Ⅰ°—Ⅲ°);心肌梗死急性期3例 (心衰Ⅰ°—Ⅱ°);心肌梗死亞急性期3例 (心衰Ⅰ°—Ⅱ°);擴(kuò)張型心肌病2例 (心衰Ⅱ°);慢性克山病1例(心衰Ⅱ°—Ⅲ°);高血壓型心臟病5例 (心衰Ⅰ°—Ⅱ°);風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣窄漏1例;左房粘液瘤1例;心包積液1例;伴非心臟疾病有:輕度震顫麻痹1例，糖尿病4例，8例行腦CT檢查確診有6例腔隙性腦梗塞。

2 誤診原因分析

2.1 對(duì)老年人或接近老年人病理生理變化特點(diǎn)了解熟悉的不夠，以致誤診。如本組有2例病人初診時(shí)因咳嗽、咳痰、胸悶氣促，醫(yī)生懷疑有左心衰，但查心率75次/分左右，故而否定此診斷以致誤診。老年人竇房結(jié)可能因供血不足或本身有退行性變而致起搏功能下降，即使有心衰出現(xiàn)也可能不會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的應(yīng)激心率反應(yīng)，故不能單純依賴(lài)心率不快而否定有心衰的存在。又如老年人痛閾減低，發(fā)生梗死時(shí)可能沒(méi)有心絞痛發(fā)生，故不能除外急性心肌梗死的可能而放棄心電圖、心肌酶學(xué)這些特殊意義的檢查。本組幾例心梗致心衰病人均因此而誤診。再有老年人可能同時(shí)存在幾種疾病，癥狀交錯(cuò)復(fù)雜，故臨床上不能牽強(qiáng)一種疾病而解釋所有癥狀。如本組有一例而誤診為器質(zhì)性精神障礙。

2.2 對(duì)左心衰肺淤血的癥狀體征認(rèn)識(shí)不足。左心衰早期主要癥狀咳嗽氣促喘息，尤其易與支氣管炎或支氣管哮喘相混淆。但左心衰咳嗽氣促易于在平臥時(shí)誘發(fā)加重，以入夜為著，常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，而前者這種時(shí)間規(guī)律性及體征相關(guān)性并不明顯。體征方面:左心衰病人最初可能于肺底聞及細(xì)濕羅音或初為干鳴音繼之出現(xiàn)細(xì)濕羅音，這表明有肺淤血。左心衰嚴(yán)重可出現(xiàn)胸腔積液。本組病例初診時(shí)即有上述癥狀或同時(shí)伴有上述不同程度的體征，但卻沒(méi)有引起初診醫(yī)生注意以致誤診。

2.3 工作不細(xì)，科學(xué)作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，首先詢(xún)問(wèn)病史不詳。如本組有1例85歲病人曾久居克山病地區(qū)，并于“克普”時(shí)被診為“潛克”之病史初診醫(yī)生尚未掌握，這一重要診斷線索遺漏可能是其誤診原因之一。其次是查體不細(xì)。如這組病人多數(shù)都有不同程度的心臟增大，一部分尚可聞及心臟雜音，但這些均未被發(fā)現(xiàn)。第三是對(duì)本病診治缺乏動(dòng)態(tài)觀察，病人病情變化不了解以致誤診。第四是條件所具備應(yīng)該進(jìn)行的必要輔助檢查不能充分利用。如本組幾例急性或亞急性心肌梗死因未行常規(guī)心電及心肌酶檢查以致誤診。

2.4 缺乏綜合分析鑒別診斷意識(shí)。本組病例只因首先出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀而大部分誤診為慢支合并肺內(nèi)感染或支氣管哮喘，有4例檢查發(fā)現(xiàn)有胸水即診為胸膜炎，1例胸悶、心煩不安患者因腦CT診為多發(fā)性腔隙性腦梗塞即草率診為器質(zhì)性精神障礙，尤其有2例急性下壁心肌梗死患者同時(shí)誤診為支氣管炎或急性胃炎。總之對(duì)所出現(xiàn)的癥狀體征未能充分進(jìn)行綜合分析和細(xì)致辨證以進(jìn)行認(rèn)真鑒別診斷，而是主觀先入，滿(mǎn)足于表淺印象診斷以致誤診。

上述誤診原因即在臨床中如能充分注意，一般可明顯減少誤診幾率。但關(guān)鍵是臨床醫(yī)生要充分提高老年人易患心衰的警惕性。因老年人心臟儲(chǔ)備功能減損，受致心衰因素影響后出現(xiàn)功能下降。如出現(xiàn)下列癥狀要注意左心衰的可能:①咳嗽，咳白色泡沫樣痰，喘息伴黃痰及發(fā)熱，不能用呼吸系統(tǒng)疾病充分解釋?zhuān)约翱咕祝钐抵箍戎委熜Ч患?②平臥受限強(qiáng)迫體征;③出現(xiàn)不明原因的惡心嘔吐、胸悶及心窩部不適;④夜間煩躁，精神異常，頭暈乏力及不明原因大汗。如出現(xiàn)上述某項(xiàng)異常情況能及時(shí)認(rèn)真查體行胸片，ECG、HC6及心肌酶學(xué)等檢查是可以早期明確診斷的。如沒(méi)有相關(guān)輔助設(shè)備并考慮無(wú)禁忌時(shí)，給予強(qiáng)心利尿、擴(kuò)血管減輕心臟負(fù)荷試驗(yàn)性治療，也是一種有效診斷的方法。