李光輝

吉林省洮南市醫(yī)院，吉林 洮南 137100

十二指腸損傷較少見，約占腹腔器損傷的3%～5%。臨床上對十二指腸損傷的診斷和治療比較困難，術(shù)中容易漏診，復(fù)合傷和并發(fā)癥多，病死率高，預(yù)發(fā)也比較嚴重。我院1997～2006年共收治十二指腸損傷8例，現(xiàn)就診治的幾種問題分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組病例8例，男6例，女2例，年齡17～55歲。

1.2 致傷原因 車禍傷4例，上腹撞擊擠壓傷2例，銳器傷2例。

1.3 損傷部位 十二指腸球部2例，降部1例，水平部4例，升部1例。

1.4 合并傷 肝臟損傷2例，脾臟損傷2例，胰腺損傷1例，腎臟損傷1例，小腸及腸系損傷2例。

1.5 手術(shù)方式 十二指腸單純修補術(shù)5例，十二指腸空腸Roux－Y吻合術(shù)1例，胃竇部切除，胃空腸吻合術(shù)2例。

1.6 并發(fā)癥及結(jié)果 8例中治愈6例，并發(fā)十二指腸腸瘺2例，后經(jīng)積極治療痊愈出院。

2 討論

2.1 臨床特點 十二指腸損傷多由暴力所致，常因車禍、撞擊、擠壓、銳器傷等原因造成。如果患者沒有腹壁的穿透傷，也不合并其他臟器損傷時，十二指腸損傷的早期臨床癥狀及體征均不明顯，故術(shù)前診斷十分困難，本組除2例術(shù)前懷疑有十二指腸損傷外，其余病例均在其他臟器損傷而行剖腹探查時才發(fā)現(xiàn)有十二指腸的損傷，究其診斷困難的原因如下。

2.1.1 十二指腸的解剖部位較深，其水平部位于腹膜后，隱藏于胃和結(jié)腸之后，胰腺下方，脊柱的前方，較為固定。當暴力向脊柱擠壓時，可造成十二指腸的損傷，腹膜后十二指腸損傷后，腸壁的出血，由裂口溢出的腸內(nèi)容物和消化酶都局限于腹膜后，所以腹膜炎的征象比較晚。加上十二指腸往往和其他臟器同時受傷，使十二指腸損傷的癥狀常常被其他臟器損傷的表現(xiàn)所掩蓋，故在術(shù)前不容易確診。

2.1.2 無論是腹膜內(nèi)還是腹膜外的十二指腸損傷，臨床上都無特異性表現(xiàn)，也無有效的檢測手段。腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)有膜下游離氣體，只能證實有腹膜內(nèi)的空腔臟器穿孔，而不是十二指腸損傷的獨有特征。腹腔穿刺對診斷腹腔臟器損傷有臨床意義，但難以判斷有無十二指腸損傷。尤其對診斷腹膜后的十二指腸損傷更無能為力，本組有5例作腹腔穿刺，僅1例穿過黃紅色液體而疑有膽道及十二指腸的損傷。

2.1.3 因十二指腸損傷多合并有其他臟器的損傷及休克，術(shù)前未能明確診斷。術(shù)中又滿足于對其他臟器損傷的診斷和處理，忽略了對十二指腸的探查而造成漏診。術(shù)后可造成嚴重的腹膜炎及全腹感染，導(dǎo)致嚴重后果，據(jù)文獻報道，術(shù)中探查漏診率高達15%～25%。

2.1.4 十二指腸為多種消化酶的必經(jīng)之路，其內(nèi)滯留大量的活躍性較高的消化酶。十二指腸的血供來自胃十二指腸動脈的屬支，為終末動脈，本身無動脈血管弓，因此十二指腸損傷后，其血運不好，愈合能力較差，加上消化酶的腐蝕，腐蝕性瘺的發(fā)生率較高，據(jù)報道，十二指腸損傷的并發(fā)癥發(fā)生率為50%，病死率為30%～60%。

2.2 治療 十二指腸損傷的治療原則是：在保證患者生命的前提下，以最簡單有效的方法，盡早的恢復(fù)腸道的連續(xù)性。因此，手術(shù)時機與預(yù)先關(guān)系密切，手術(shù)越早，預(yù)后越好，反之病死率可明顯增高。當遇到有腹部外傷史的病人，有右上腹或腹部疼痛且進行性加重，出現(xiàn)腹膜炎體征者，一經(jīng)證實有內(nèi)臟損傷，應(yīng)及時手術(shù)探查，為防止發(fā)生術(shù)中漏診，術(shù)中應(yīng)全面細致的探查，不可因發(fā)現(xiàn)一、兩處損傷而忽略了對十二指腸、胰腺等深部器官的探查，而應(yīng)有順序的系統(tǒng)探查。探查中發(fā)現(xiàn)十二指腸周圍有水腫或血腫，漿膜或后腹膜呈黃綠色染色，或腹膜后穿刺抽出胃內(nèi)容物及膽汁時，應(yīng)果斷的行十二指腸第2段的kocher切口，或切開結(jié)腸外側(cè)腹膜，并松弛屈氏韌帶，充分顯露翻轉(zhuǎn)探查，這樣才能發(fā)現(xiàn)十二指腸第二、三、四段的損傷。

十二指腸損傷的手術(shù)方法應(yīng)綜合病人的全身情況，十二指腸損傷的部位、范圍、類型、受傷時間及腹腔污染的程度來決定。主要有四種方式：十二指腸單純吻合修補術(shù)，十二指腸空腸Roux－Y吻合術(shù)，胃竇部切除胃空腸吻合術(shù)及胰十二指腸切除術(shù)。

2.2.1 十二指腸單純修補術(shù) 使用于受傷在8～12h內(nèi)，腹腔感染輕、全身情況好、腸壁水腫輕、腸裂口在腸周徑的1/3左右者，先對裂口予以清創(chuàng)止血，繼而縫合修補十二指腸裂口，并以大網(wǎng)膜覆蓋固定，于腹腔及腹膜后放置引流管，同時行胃管十二指腸有效的減壓。如裂口雖小，但受傷已超過12小時，裂口周圍炎癥反應(yīng)重，則應(yīng)輔以空腸造口，逆行插入導(dǎo)管于十二指腸裂口附近引流十二指腸液，以減少十二指腸腔內(nèi)的壓力，防止十二指腸瘺的發(fā)生。本組有2例因手術(shù)時機較晚，引流不太充分，而并發(fā)了十二指腸瘺，后經(jīng)過積極治療，兩周后痊愈出院。

2.2.2 十二指腸空腸Roux－y吻合術(shù) 適用于裂口在腸周徑的1/2左右，裂口整齊，血運好，單純縫合修補可能導(dǎo)致腸管狹窄者。將距屈氏韌帶20cm處的空腸切斷，與十二指腸作Roux－y吻合空腸段側(cè)吻合。因空腸血運好，與十二指腸吻合無張力，故吻合口容易愈合，且消化液可經(jīng)雙通道排出，不會出現(xiàn)狹窄或梗阻。

2.2.3 胃竇部切除胃空腸吻合術(shù) 適用于十二指腸損傷重、血運欠佳，病人全身情況允許者，先將十二指腸裂口縫合修補，再行胃竇部切除胃空腸吻合。此法效果比較可靠，適用范圍廣，在多數(shù)情況下都可采用這一術(shù)式。

2.2.4 胰十二指腸切除術(shù) 適用于十二指腸胰頭粉碎性破裂，無法修補保留者。行胰十二指腸切除后，重建胃腸、腸胰、膽腸通道。在急性創(chuàng)傷的情況下，施行此術(shù)式危險性大，病死率高，不到萬不得已不要采用此術(shù)式，應(yīng)用此術(shù)式要慎重。

無論采用何種術(shù)式，均應(yīng)對十二指腸腔進行有效的減壓。對腹腔或腹膜后進行充分引流，這二者對預(yù)防十二指腸腸瘺的發(fā)生至關(guān)重要。因充分的十二指腸減壓可使腸腔內(nèi)處于低壓狀態(tài)，減少消化液對修補口的刺激，有利于裂口愈合。充分的腹腔或腹膜后引流是凈化十二指腸腔外環(huán)境，及早發(fā)現(xiàn)和處理腸瘺的重要環(huán)節(jié)。

［1]陳福真，何亮家．十二指腸損傷的診斷與治療［J]．中國急救醫(yī)學(xué)，1988，8：6．

［2]王炳煌，文慧媛．十二指腸損傷的診斷與術(shù)式選擇［J]．中國實用外科雜志，1995，3(3)：148．

［3]何亮家，陳福真，鄭榮貴．閉合性十二指腸損傷診斷與治療［J]．實用外科雜志，1985，5(10)：572．