趙曉彬

陜西省銅川市人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，陜西 銅川 727000

“痹”也稱“痹證”，《金匱要略》稱為“濕痹”、“風(fēng)濕”、 “歷節(jié)病”等。其形成是由人體營衛(wèi)不和，氣血凝澀，臟腑功能下降，腠理不固，外感風(fēng)寒濕邪;或因日久正虛，內(nèi)生痰濁、瘀血，正邪相搏，閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢所致。

關(guān)于痹證的論述最早見于《內(nèi)經(jīng)》，仲景在稟承《內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上，獨(dú)具匠心的作了更為全面而深入的闡發(fā)，筆者僅就其病因病機(jī)作一進(jìn)行探討。

1 病因病機(jī)

1.1 濕邪為外因

張子和在《儒門事親·痹論》中即指出:“此疾之作，多在四時(shí)陰雨之時(shí)，及三月九月，太陰濕土用事之月，或凝水之地，勞力之人，辛苦過度，觸冒風(fēng)雨，寢處浸濕，痹從外入?！睆闹兄该鞅宰C生成多有明顯季節(jié)性，并受到潮濕環(huán)境的影響，認(rèn)為此病的發(fā)生與濕邪有關(guān)。濕之所以成為致痹的關(guān)鍵因素，是因?yàn)闈裥暗奶匦詾?濕為陰邪，易阻礙氣機(jī)，損傷陽氣，濕性重濁、粘滯，濕性趨下，易襲陰位，并常與風(fēng)寒雜合為患，纏綿難去。其致病或從外而襲，或自內(nèi)而生。其中外濕致痹初起多滯留腠理肌肉，日久風(fēng)濕相搏業(yè)已深入，正氣受戕，濕自內(nèi)生，內(nèi)外之濕同氣相求，痰濕瘀膠合羈留，痹阻血脈，筋骨關(guān)節(jié)失榮，而令痹證作矣。同時(shí)內(nèi)濕受困，又易招致外濕的入侵。張仲景從中認(rèn)識到濕與痹這種內(nèi)在的關(guān)系，并列出多個(gè)條文進(jìn)行闡述。如《痙濕謁病脈證治第二》12條中說:“病者一身盡疼，發(fā)熱……此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也……”。《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》第4條“寸口脈沉而弱……汗出入水中，如水傷心”。其中“入水中”是指淋雨受寒，久處卑濕，水中作業(yè)等潮濕的環(huán)境。以上兩條文從“外濕”角度詮釋了痹證形成的主要原因。內(nèi)濕多因素體濕盛之人，由于脾的運(yùn)化功能不及，水濕不運(yùn)凝聚而成。

內(nèi)外之濕雖然有別，但二者之間常常互為影響，互為因果。外濕困脾易滋生內(nèi)濕，脾虛不運(yùn)，水濕不化又易招致外濕。如《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》［1］第7條中曰:“盛人脈澀小……歷節(jié)痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致”。其中“盛人”是指肥胖之人，況且肥人素體多濕。“脈澀小”是由于濕盛陽微，氣血運(yùn)行滯澀而致。加之飲酒助濕，脾胃受傷，濕邪內(nèi)生。可見無論“外濕困脾”或“脾虛生濕”都為痹證的發(fā)生準(zhǔn)備了條件，突出了濕邪致痹。

1.2 內(nèi)因重視肝脾腎

痹證雖以風(fēng)寒濕三氣雜至為致病的外在條件，然臟腑功能低下，正氣虛衰則是本病的內(nèi)在因素?！端貑枴ぐ俨∈忌吩?“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。尤其肝、脾、腎三臟虧損，正氣化源不足，風(fēng)寒濕邪乘虛入侵，正邪相爭，經(jīng)絡(luò)閉塞，氣血不榮，是導(dǎo)致痹證發(fā)生的重要內(nèi)因。

其中脾主肌肉四肢，為氣血生化之源，有運(yùn)化敷布、彌漫滋潤全身的作用。脾氣健旺，則水谷可化成為精微物質(zhì)以濡養(yǎng)肌肉關(guān)節(jié)，同時(shí)亦可升動(dòng)陽氣，水液則無停滯壅積之虞。若脾虛失運(yùn)，則脾不能為胃行其津液，濕不能及時(shí)運(yùn)化敷布，水液代謝發(fā)生障礙，留滯關(guān)節(jié)，溢于肌肉，而生關(guān)節(jié)疼痛、腫滿一類的病癥。同時(shí)肌肉關(guān)節(jié)失去氣血的溫養(yǎng)，不耐風(fēng)寒濕邪的侵襲，致痹證發(fā)生。

肝主筋，主藏血。《靈樞·經(jīng)脈》云:“肝者，筋之合也”。筋，即筋膜，附著于骨而聚于關(guān)節(jié)，是聯(lián)結(jié)關(guān)節(jié)、肌肉，主司肢體活動(dòng)的一種組織。只有筋膜正常的收縮弛張，才可保證關(guān)節(jié)的順利屈伸，則不易發(fā)生疼痛。而全身筋膜又有賴于肝血的滋養(yǎng)，肝血充足，筋有所養(yǎng)，則可發(fā)揮其“主束骨而利機(jī)關(guān)”功能。當(dāng)肝之陰血虧損，筋失所養(yǎng)，筋脈拘急，關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛，屈伸不利。若感受風(fēng)寒濕邪，則疼痛加劇。

腎藏精，主骨生髓，為先天之本。精可生髓化血，髓能充骨，故骨骼的強(qiáng)壯取決于腎的盛衰。腎氣充盛，則骨骼健壯有力，四肢活動(dòng)自如。腎氣虛衰，則骨失所養(yǎng)，而出現(xiàn)筋弱骨軟，肢體萎弱無力，運(yùn)動(dòng)不能，日久氣血運(yùn)行受阻而易導(dǎo)致疼痛。在肝脾腎三者之中，脾為氣血生化之源，肝藏血，腎藏精，肝腎同源，精血可互生互化，同時(shí)脾化生的氣血又為肝藏血功能奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)。腎之先天之精與脾的后天之氣血又是人體進(jìn)行生命活動(dòng)的主要能量來源。當(dāng)三陰虧損，必然導(dǎo)致氣血虧虛，營衛(wèi)失和，陰陽失調(diào)。若邪氣相湊，正為邪乘，必因邪盛正虛而發(fā)病。

所以，仲景在其關(guān)于痹證內(nèi)因的論述中，尤其注重肝脾腎。如在《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》第4條曰“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝”。則以脈象來說明肝腎不足是發(fā)生厲節(jié)病的內(nèi)因。沉脈揭示了腎虧，弱脈反映了肝虛，當(dāng)肝腎虧虛時(shí)，若處于潮濕的環(huán)境中，則風(fēng)寒濕必然乘虛入侵而發(fā)病。揭示了厲節(jié)病發(fā)生的先決條件就是“肝腎先虛”，《金匱要略心典》故曰:“厲節(jié)者，蓋非肝腎先虛，則雖得水氣，未必便入筋骨”。如《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》在第9條指出:“味酸則傷筋，傷筋則緩，名曰泄。骨傷則萎，名曰枯。枯泄相搏，名曰斷泄。營氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，營衛(wèi)具微，三焦無所御，四屬斷絕”。由于偏嗜酸咸造成肝腎虧虛，精虧血少，累及營衛(wèi)氣血不足，四肢皮肉筋脈骨髓得不到精、氣、血的濡養(yǎng)，氣血津液循行障礙，濕濁下注導(dǎo)致厲節(jié)病。第6條曰:“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣”，是說由于少陰脈陰血不足，溯本探源，必然也與肝脾腎虧乏，精血化源不足有關(guān)，于是風(fēng)邪乘虛外襲，風(fēng)血相搏，氣血凝澀，致“厲節(jié)疼痛如掣”。第7條曰:“盛人脈澀小，短氣，自汗出……此飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致”。其中盛人多氣虛，“短氣”是因中氣不足，陽氣不振而致，又因中虛而衛(wèi)陽不固，則自汗出。這說明“氣虛不運(yùn)”是厲節(jié)風(fēng)產(chǎn)生的另一個(gè)重要條件。

從以上條文可以看出，由于肝脾腎的功能低下，造成氣血虧虛，機(jī)體失養(yǎng)，抵抗能力下降，易招致風(fēng)寒濕邪的侵襲，遂致厲節(jié)疼痛。所以，脾肝腎的虧損是痹證發(fā)生發(fā)展的重要因素。

總之，痹癥的病因既有內(nèi)濕、外濕侵犯，也有肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢而致經(jīng)脈痹阻不通。

［1］孟如.金匱要略選讀［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000.