田吉兒，崔 偉

（1.杭州市蕭山區(qū)所前鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江杭州311254；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義563000）

在臨床工作中，輸尿管結(jié)石合并息肉的病例很多，但單純輸尿管息肉病例較少，且誤診率較高，我院近期收治1例，現(xiàn)將其臨床資料報道如下，同時結(jié)合文獻復(fù)習(xí)予以討論。

1 資料與方法

1.1 臨床資料患者，男，39歲，以“反復(fù)右腰部陣發(fā)性疼痛19+年”入院。19年前無明顯誘因出現(xiàn)右腰部疼痛，呈間斷性發(fā)作，無放射痛，與進食高脂飲食無關(guān)，且一直無尿路刺激癥及肉眼血尿。此后反復(fù)右腰部疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行KUB+IVU檢查，發(fā)現(xiàn)右腎中度積水，但未檢查出積水原因，按陰性結(jié)石及結(jié)核治療，未見明顯好轉(zhuǎn)而就診于我院。患者生居于結(jié)石及結(jié)核高發(fā)區(qū)，既往無結(jié)石及結(jié)核病史。查體：雙腎區(qū)無叩痛，雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，陰莖，陰囊無異常，雙下肢無水腫。B超檢查：右輸尿管上段擴張；KVB+IVU：右腎積水，右盂管交界處狹窄；MRI：右腎輕度積水，考慮盂管交界處不全梗阻；右腎盂逆行造影：疑右側(cè)盂管交界處狹窄，右腎重度積水，右輸尿管上段陰性結(jié)石或血凝塊。實驗室檢查結(jié)果：尿常規(guī)：VC陰性，BLD陰性，尿沉渣：RBC 1 UL，WBC0UL。

1.2 治療方法 全麻下行右側(cè)輸尿管上段探查術(shù)，病變段輸尿管及息肉切除，輸尿管腎盂端端吻合術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)中見輸尿管上段明顯增粗，可觸及質(zhì)軟，有異物感贅生物，于輸尿管增粗處縱行切開輸尿管，見大量條索狀粉紅新生物涌出，延長切口約3cm，見新生物呈廣基生長，質(zhì)軟，呈分葉狀，長約2cm，邊界尚清，切除部分新生物送冰凍病理檢查回示：輸尿管息肉。遂行息肉段輸尿管切除，留置F-5雙“J”管一條，殘段修整后行輸尿管腎盂端端吻合術(shù)，術(shù)后病理回報：輸尿管纖維上皮息肉。術(shù)后復(fù)查右腎B超提示：積水消失，患者右腰脹痛消失，隨訪3個月無并發(fā)癥。

3 討論

3.1 病理生理 輸尿管纖維上皮性息肉首次報道于1932年[1]，是一種臨床少見的輸尿管尿路上皮良性病變，起源于輸尿管壁中胚層組織[2～4]。該病病因尚未明確，與先天發(fā)育不良，慢性炎癥刺激，梗阻，感染，變態(tài)反應(yīng)及內(nèi)分泌失衡，創(chuàng)傷等因素可能有關(guān)[5～8]。

3.2 癥狀與特征 一般主要癥狀以腰脅部疼痛和血尿為主[9]，特征性疼痛為間竭性脹痛。癥狀輕者多不愿就診或疏忽大意，癥狀重者多按輸尿管結(jié)石進行檢查，部分患者可自行緩解，但可反復(fù)發(fā)作，以致誤診。本例患者就具備典型的腰脅部脹痛病史，且反復(fù)發(fā)作與文獻報道一致。國內(nèi)詹敏[10]報道2例巨大輸水管息肉墜入膀胱，產(chǎn)生癥狀。誤診最長者達10+年之久，還有報道輸尿管息肉突出尿道外口的罕見病例[11]。

3.3 影像學(xué)檢查 泌尿系B超提示：患腎積水，患側(cè)輸尿管增粗，至息肉段有時可見“鳥嘴樣”狹窄，雖然B超對明確病變本質(zhì)有一定困難，但有助于息肉與結(jié)石的鑒別診斷。X線檢查是診斷本病的主要方法之一。IVU（靜脈尿路造影）可見患腎及輸尿管擴張積水，顯示出輸尿管的充盈缺損。若腎積水嚴(yán)重或不顯影，可逆行造影。逆行造影多能夠順利插管并通過息肉段輸尿管，注入造影劑后典型病例可見條形充盈缺損或淺淡影，該例患者的多次造影平片均可發(fā)現(xiàn)病變段影像學(xué)呈條形充盈缺損改變。Chou[12]等及報道用CT成像術(shù)評估纖維上皮息肉有很好的效果，但主要缺點是CT檢查的射線暴露和存在造影劑過敏反應(yīng)的危險。還有學(xué)者認為MRI可有效診斷輸尿管病變。用非增強磁共振造影術(shù)形成的影像與靜脈腎盂造影相差無幾，且不須使用靜脈水溶性造影劑，如輸尿管內(nèi)有極度擴張的充盈缺損，僅憑影像圖片即可診斷息肉。確診須依賴輸尿管鏡活組織病理檢查。輸尿管的充盈缺損應(yīng)與陰性輸尿管結(jié)石及上尿路上皮性腫瘤（移行細胞癌）相鑒別。一般認為：輸尿管息肉多細長有蒂，形態(tài)規(guī)則，造影可見光滑完整的長條狀或圓形充盈缺損，有時缺損側(cè)或兩側(cè)顯影。輸尿管陰性結(jié)石的充盈缺損表現(xiàn)為結(jié)石下方輸尿管壁緊貼結(jié)石，乳頭狀充盈缺損或不規(guī)則充盈缺損伴有斑點征是惡性腫瘤的一個X線征象。

本例手術(shù)診斷未明而采取開放性探查手術(shù)與我們術(shù)前未行輸尿管鏡檢查有關(guān)，也與我們對此疾病的認識不足有關(guān)，與影像學(xué)檢查的誤導(dǎo)也有關(guān)。如今，輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管息肉方興未艾，效果良好，已作為治療輸尿管息肉的首選治療方法。筆者贊同這一觀點，對小息肉、單發(fā)或者復(fù)發(fā)數(shù)目較少且?guī)У僬呖尚休斈蚬茜R下鈥激光治療。但如若息肉為多發(fā)，或體積較大，或廣基生長，筆者認為宜采用開放手術(shù)治療，如強行采用腔內(nèi)治療可能導(dǎo)致治療不徹底及輸尿管狹窄，且有并發(fā)穿孔、大出血之危險，如伴有腎盂輸尿管移行出狹窄，則更應(yīng)考慮開放手術(shù)處理息肉，同時行腎盂輸尿管成形術(shù)?？傊?，輸尿管息肉既可以行輸尿管鏡下治療，也可以行開放性手術(shù)治療，具體治療方式取決于術(shù)者對治療技術(shù)的熟練程度、患者自身的疾病狀況和醫(yī)院的設(shè)備情況。

[1]Melicow MM,Findlay HV.Primary benign tumors of Ureter:review of literature and report of case[J].Surg Gynecol Obstet，1932,54:680-689.

[2]Howard J.Harvin.Ureteral Fibroepithelial Polyp on MDCT Urography[J].American Journal of Roentgenology,2006，187：434-435

[3]Tahsin Torunc,Baris Kuzgunbay and Toba Canpolat.Ureteral fibroepithelial Polyps with Calcali:a Case series[J].Journal of medical Case Reorts,2008,2:280.

[4]Dinmitrios Ba l t o giannis,Apostols Kafetsoulis,Dimitrios Giannakis，et al.Fibroepithelial Polyp of Distal ureter with periodic Prolapse into Bladder［J］.Urologia Internationalis,2008,80(3):338-340.

[5]Williams PR,Feggetter J,miller RA,et al.the diagnosis and management of benign fibrous Ureteric polyps[J].Br Jurol,1980,52:253-256.

[6]Camacho Garciac,Martin Betancort D,Diazlglesia JM,et al.A fibroepithelial myxlid polyp of the renal pelvis to a patient with horse-shoe kidneys:apropos a Case[J].Actas Urol Esp,1999,23:609-612.

[7]J.S.Lam,J.B.Bingham,and M.Gvpta.Endoscopic treatment of fibroepithelial polyps of the renal pelvis and ureter[J].Urology,2003,62(5):810-813.

[8]Y.Son,C.XV,Xwen,et al.Is endoscopic management suitable for long ureteral fibroepithelial polyps[J]?Journal of Endourology,2008,22(7):1459-1462.

[9]Niu zhi,Yang Yi,Hou Ying,et al.Ureteral polyps:an etiological factor of hydronephrosis in Children that should not be ignored[J].Pediatric surgery In ternational,2007,23(4):323-326.

[10]詹敏,王穎斌.外科手術(shù)治療輸尿管息肉11例[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2008,6:20-21.

[11]何書明，梁培育，許海波，等.巨大輸尿管息肉突發(fā)尿道口1例報告[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2007,17(4):512.

[12]Chou cp,Wu TT,levensen RB,et al.Ureteral fib roepithelial polyp diagnosed preoperatively on Virtual CTUreteroscopy[J].Abdom Imaging,2007,32:421-423