鄧亨怡，黃厚今，黃雄，江宗興，楊薇

(1.遵義醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，貴州遵義563000；2.成都市第二人民醫(yī)院普外科，四川成都610017；3.成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科中心肝膽病區(qū)，四川成都610083）

1 病例介紹

2008年2月由成都軍區(qū)總醫(yī)院收治1例體內(nèi)多處金屬針滯留29年的女性患者，經(jīng)CT三維成像診斷“顱內(nèi)、頸部、胸腔及腹腔多處（13枚）金屬針滯留”。患者曾于2007年9月因出現(xiàn)無痛洗肉水樣血尿，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)在顱內(nèi)、頸部、胸腔、腹腔及盆腔共有長約4cm的金屬針27枚，并行“腹腔、盆腔金屬針取出術(shù)”取出淺表金屬針14枚。2008年2月23日在成都軍區(qū)總醫(yī)院全麻下先行頭頸聯(lián)合取針手術(shù)，在術(shù)中電磁導(dǎo)航系統(tǒng)及B超引導(dǎo)下，取出右顱頂枕葉內(nèi)、左頸部及右鎖骨肺尖部的3枚金屬針。病情平穩(wěn)后，26日行胸腹部聯(lián)合取針術(shù)，在胸腔鏡輔助下先后從左右胸腔內(nèi)取出5枚金屬針；隨后術(shù)中超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下在肝臟內(nèi)取出4枚金屬針；另外腰大肌腹側(cè)取出1枚金屬針。2次手術(shù)成功將殘留在顱內(nèi)、頸部、胸腔、腹腔內(nèi)的13枚金屬針完整取出。術(shù)后17d患者痊愈出院。

圖1 右顱頂枕葉內(nèi)金屬針1枚

圖2左頸部及右鎖骨肺部金屬針各1枚

圖3 左右胸腔內(nèi)金屬針5枚針

圖4 腹腔內(nèi)金屬4枚

2 討論

2.1 取異物的指征 原則上體內(nèi)金屬異物均應(yīng)取出，特別是在下列情況下宜盡早手術(shù)：①異物尖銳，可能損傷重要組織臟器者；②毒性異物或與人體組織不相容者；③異物位于重要血管神經(jīng)周圍者；④異物存留引起疼痛、影響臟器功能或者精神負(fù)擔(dān)較重者；⑤異物隨軀體或肢體運動引起移位或擴(kuò)大創(chuàng)傷者；⑥異物存留引起感染或癌變者[3]。本病例金屬針長期在患者體內(nèi)已被機(jī)體組織嚴(yán)密包裹，形成肉芽腫，并反復(fù)疼痛，給患者機(jī)體造成嚴(yán)重傷害，在心理上也危害致深；如不及時治療，金屬針隨時可斷裂、移位刺破重要的臟器血管危及生命，此外金屬針長時期銹蝕容易誘發(fā)癌變和癲癇發(fā)作。

2.2 身心影響金屬異物長期滯留體內(nèi)給患者身心造成嚴(yán)重傷害，其影響主要為：①生理方面：肌肉緊張、關(guān)節(jié)疼痛、食欲下降、腸胃不適、腹瀉、頭暈、頭痛、疲乏、失眠、做噩夢、易驚醒、哽咽感、呼吸困難，甚至可致臟器功能障礙、發(fā)育不良等；②情緒方面：常出現(xiàn)緊張、不安、憤怒、煩躁、焦慮、害怕、恐懼、憂郁、悲傷、絕望、無助、怨恨、過分敏感，甚至害怕死去等；③行為方面：常常缺乏自信、不敢出門、逃避與疏離、社交退縮、怨恨或怪罪他人、不易信任他人，甚至攻擊性行為等。本病例患者親人因受重男輕女思想的影響，出生后不久將多枚金屬針插入患者身體內(nèi)并滯留29年，患者機(jī)體反復(fù)疼痛不適，使心理也極度敏感，其主要表現(xiàn)為：緊張、不安、后怕、恐懼、自閉、不愿與家人溝通交流、甚至怨恨等心理。

2.3 術(shù)中定位及聯(lián)合治療 體內(nèi)多處金屬針取出術(shù)在外科處理上無統(tǒng)一術(shù)式和規(guī)范，手術(shù)取出難度大，主要定位困難，尤其是長時間滯留體內(nèi)包裹緊密的銹蝕小異物，因此術(shù)前精確定位是取出金屬針的關(guān)鍵[5]。目前金屬異物常用定位方法：①X線透視或平片：簡單、實用、方便、經(jīng)濟(jì)是金屬異物檢查的首選方法，缺點是不能三維立體定位，小異物顯示不清。②X線計算機(jī)體層攝影(CT)：定位準(zhǔn)確，能實現(xiàn)三維定位，并能顯示金屬異物周圍臟器、血管、神經(jīng)的毗鄰關(guān)系；缺點是體積大不便攜行，環(huán)境要求高，難以實現(xiàn)現(xiàn)場定位指導(dǎo)。③超聲：對軟組織內(nèi)的金屬異物能較好定位，特別是對于軟組織內(nèi)X線不能顯示清楚的小于0.1~0.2 mm的金屬異物及密度低的金屬氧化物超聲具有明顯的優(yōu)勢。由于無輻射、無損傷、方便攜行，故廣受臨床醫(yī)生歡迎。缺點不能三維定位，金屬異物與骨質(zhì)超聲相近，難以鑒別。④內(nèi)鏡：能直視定位，準(zhǔn)確可靠；缺點有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜，技術(shù)要求高。⑤造影：慢性竇道內(nèi)異物碘劑造影，可以了解竇道形狀、走向、異物位置等。⑥X線下置靶標(biāo)(通常為注射針頭標(biāo)記)后攝片：通過以異物為中心的十字交叉點的靶標(biāo)定位。定位較準(zhǔn)確，操作方便[1]。本病例行頭顱取針時發(fā)現(xiàn)有1枚金屬針緊貼顱內(nèi)大血管矢狀竇旁，操作非常危險；術(shù)者主要采用CT三維成像和電磁導(dǎo)航技術(shù)精確定位，聯(lián)合術(shù)中經(jīng)顱B超引導(dǎo)，從而實現(xiàn)微創(chuàng)取針，避免顱內(nèi)血管及神經(jīng)損傷，手術(shù)的安全性更加可靠。頸部取針主要采取B超標(biāo)出金屬針在體表的投影位置，由此選擇切口線，手術(shù)入路選在金屬針距皮膚最近，皮膚與金屬針間無重要血管、神經(jīng)等重要組織結(jié)構(gòu)處。胸部取針主要采用CT三維成像定位，B超標(biāo)出金屬針在體表的投影位置，聯(lián)合胸腔鏡微創(chuàng)取針，準(zhǔn)確無誤。腹部取針時，術(shù)前CT三維重建發(fā)現(xiàn)金屬針集中在肝左葉實質(zhì)內(nèi)，位置較深；術(shù)者取右側(cè)肋緣下切口長約5cm，進(jìn)腹見肝左葉下緣，膽囊床周圍粘連嚴(yán)重，此時應(yīng)切忌粗放定位、隨意延長切口和盲目分離粘連，造成醫(yī)源性損傷。術(shù)者采用三維超聲內(nèi)鏡介入定位：于冠狀面、矢狀面及橫斷面顯像對金屬針的深度做出精確的判斷，明確肝左葉實質(zhì)內(nèi)及膽囊床左側(cè)4枚金屬針的具體位置，發(fā)現(xiàn)其中2枚已折斷，再次確認(rèn)金屬針周圍并無重要血管及神經(jīng)組織后，順利并完整取出金屬針。本病例由多個科室聯(lián)合手術(shù)，參加手術(shù)人員較多，操作程序較復(fù)雜，所以術(shù)前充分討論和精心準(zhǔn)備，術(shù)中高質(zhì)量的配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]國華，李曙光，肖 南,等.體內(nèi)金屬異物與應(yīng)對措施[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010,3(12):287-288.

[2]張楊，盧敏，張敏麗,等.1例體內(nèi)多處金屬針滯留患者的圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報，2008,11(15):43-44.

[3]邢光富，史常文.人體軟組織內(nèi)金屬異物取出的方法[J].中華創(chuàng)傷雜志，2007,23(8):602-603.

[4]孫守忠，李培祥，王貞芳.體表金屬針X線定位下軟組織內(nèi)金屬異物取出術(shù)21例[J].山東醫(yī)藥，2006,8(46):73-73.

[5]劉家奇,李挺,彭濤.手術(shù)取出體內(nèi)金屬異物120例體會[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2004,3(11):263-264.