樓飛全 閆 麗

寧夏石嘴山市中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 石嘴山 753000

氣管切開(kāi)術(shù)是臨床搶救和治療危重患者呼吸道梗阻的重要措施之一。氣管切開(kāi)患者依賴氣管套管呼吸，如發(fā)生意外處理不當(dāng)，可產(chǎn)生嚴(yán)重后果，危及患者生命。我院自2008年1月至2010年12月共行氣管切開(kāi)術(shù)患者42例，其中10例患者術(shù)后發(fā)生意外情況，現(xiàn)就意外情況發(fā)生的原因及護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組10例意外情況發(fā)生的患者均為重型顱腦損傷致呼吸道梗阻而行氣管切開(kāi)術(shù)，其中有2例患者在氣管切開(kāi)期間并發(fā)2次意外情況?；颊吣挲g最小8歲，最大74歲，平均年齡41歲。氣管切開(kāi)時(shí)間最短3天，最長(zhǎng)35天，平均19天。

2 意外情況發(fā)生的原因和處理

2.1 皮下氣腫 多由于切口縫線過(guò)緊所致。本組有1例患者于術(shù)后8小時(shí)發(fā)生頸部皮下氣腫，未做特殊處理，嚴(yán)密觀察于2日后自行消失。嚴(yán)重的必要時(shí)適當(dāng)拆除部分縫線。

2.2 氣管套管內(nèi)出血 多由于氣管切開(kāi)時(shí)止血不徹底，或?qū)Ч軌浩?、刺激、吸痰?dòng)作粗暴等損傷氣管壁造成。如氣管套管對(duì)氣管壁摩擦壓迫致局部組織缺血壞死，進(jìn)一步涉及無(wú)名動(dòng)脈的局部而致無(wú)名動(dòng)脈出血時(shí)，可引起大出血，易致窒息死亡。本組有1例患者于氣管切開(kāi)術(shù)后第9天突然出現(xiàn)氣管套管內(nèi)噴射狀大出血，量約300ml，緊急吸引及氣管插管壓迫止血處理，但出血不止終致窒息死亡。護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，吸痰動(dòng)作輕柔，以免損傷氣管壁造成出血。

2.3 套管脫出 為外套管固定帶結(jié)扎過(guò)松，固定不牢所致，患者強(qiáng)烈咳嗽將套管噴出。本組有1例患者術(shù)后套管脫出，出現(xiàn)呼吸困難并發(fā)出聲音，護(hù)士迅速將病人頭位放正，消毒鉗插入切口撐開(kāi)氣管，請(qǐng)醫(yī)師將消毒好的套管重新安放復(fù)位。

2.4 氣管內(nèi)套管阻塞 多由于呼吸道分泌物粘稠不易吸出，形成痰痂而阻塞氣管內(nèi)套管。本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，及時(shí)查看發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)套管阻塞，將內(nèi)套管取出，清洗煮沸消毒后重新放置，未再發(fā)生呼吸困難。在護(hù)理中應(yīng)注意及時(shí)清除痰痂，適時(shí)吸凈呼吸道分泌物。

2.5 氣管內(nèi)套管安放困難 多由于內(nèi)外套管長(zhǎng)時(shí)間脫離，氣管內(nèi)分泌物附著干固于外套管內(nèi)壁上，使其痰痂形成阻塞，導(dǎo)致放入內(nèi)套管困難及呼吸困難。本組有1例患者因內(nèi)套管取出清潔煮沸消毒而出現(xiàn)氣管內(nèi)套管安放困難。我們及時(shí)采取氣管內(nèi)滴入生理鹽水內(nèi)加入α－糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松，促使痰痂濕化后給予吸痰，然后輕松放入內(nèi)套管。氣管切開(kāi)術(shù)后內(nèi)套管每日徹底清洗煮沸消毒2次，以防分泌物附著干固于外套管內(nèi)壁，內(nèi)套管取出后與外套管脫離時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般從拔出到重新插入每次不超過(guò)30min。

2.6 氣管內(nèi)套管取出困難 多由于氣管內(nèi)分泌物多未及時(shí)吸出而致內(nèi)套管取出困難。本組有1例患者在取內(nèi)套管進(jìn)行清洗消毒時(shí)出現(xiàn)阻力，經(jīng)過(guò)吸痰并在外套管間滴入生理鹽水、α－糜蛋白酶藥液，濕潤(rùn)后順利取出。

2.7 氣管套管拔除困難 由于長(zhǎng)時(shí)間的氣管切開(kāi)后，患者已習(xí)慣自然通路的呼吸，突然堵管患者不適應(yīng)而致面色紫紺、呼吸困難。本組有1例患者因拔管前完全堵塞6小時(shí)后突然出現(xiàn)面色紫紺，我們采取部分堵管的方法，使患者逐漸適應(yīng)至完全堵塞3日后，患者無(wú)呼吸困難，然后將氣管套管拔除。

2.8 氣管濕化不足致躁動(dòng)不安 由于氣管切開(kāi)的病人失去濕化功能，氣管內(nèi)濕化不足而致氣管內(nèi)干燥，引起患者呼吸急促、心跳加快、煩躁不安。本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)不安，經(jīng)仔細(xì)觀察排除其它原因后，用生理鹽水500ml加慶大霉素12萬(wàn)單位，每次吸痰后緩慢注入氣管2～5ml，并給予管口濕敷，癥狀消失。

2.9 窒息 深昏迷患者因吞咽反射消失，受傷前食入過(guò)飽，術(shù)前未做胃腸減壓而致胃內(nèi)容物突然誤入氣管引起窒息。本組有1例患者氣管切開(kāi)術(shù)后12小時(shí)因翻身過(guò)猛致使大量胃內(nèi)容物嘔吐返流誤入氣管內(nèi)窒息死亡。

2.10 感染 氣管切開(kāi)術(shù)后若發(fā)生切口感染或吸痰操作的污染，所產(chǎn)生的感染分泌物經(jīng)患者誤吸后，可致肺部感染。本組有1例患者術(shù)后繼發(fā)肺部感染。由于氣管切開(kāi)術(shù)后患者呼吸道分泌物較多，護(hù)理中要注意保持呼吸道通暢，適時(shí)吸凈呼吸道分泌物，分泌物多時(shí)每1～2h取出內(nèi)套管清潔消毒一次，外套管一般在手術(shù)后1周氣管切口形成竇道之后可拔出更換消毒，氣管導(dǎo)管的紗布應(yīng)保持清潔干燥，每日更換。保持吸入的空氣及氧氣有一定的濕度和溫度，必要時(shí)予以霧化吸入。吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意無(wú)菌操作。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無(wú)感染。

3 小結(jié)

氣管切開(kāi)術(shù)是目前急救醫(yī)療中搶救危重患者生命的重要手段之一。護(hù)理人員不僅要掌握氣管切開(kāi)術(shù)后的常規(guī)護(hù)理，積極做好氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)癥的防治工作，而且要掌握發(fā)生意外情況時(shí)的處理對(duì)策，以提高危重患者搶救成功率，提高危重患者的護(hù)理管理質(zhì)量。