韋少全

廣西柳城縣人民醫(yī)院，廣西 柳城 545200

筆者采用硝普鈉注射液加呋噻米控制血壓，預(yù)防高血壓腦出血的早期活動性出血 (即血腫擴(kuò)大)，并與尼莫地平進(jìn)行對照，取得滿意療效，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例患者中男性28例，女性14例，年齡42～70歲，平均 (65±13)歲。患者均有高血壓病史，發(fā)病時(shí)收縮壓≥200mmHg(1mmHg∶0.133kPa)，平均動脈壓＞130mm Hg。丘腦出血40例，基底節(jié)出血2例;出血量5～25ml，20ml以上27例;昏迷12例;劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安35例。入選病例均排除飲酒，凝血機(jī)制障礙，長途搬運(yùn)患者。隨機(jī)分為硝普鈉加呋噻米組22例和尼莫地平組20例，一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 硝普鈉加呋噻米組：22例，采用硝普鈉(開封康諾藥業(yè)提供)靜脈用法：50mg硝普鈉加入5%葡萄糖注射液500ml中，20～25ug/min開始，根據(jù)血壓反應(yīng)，每5～10分鐘遞增滴速5～10ug/min直至合適速度或達(dá)到最大速度10ug(kg．min)。液瓶及液路應(yīng)避光，最好每隔8小時(shí)重新配制一次液體，最長不超過24h，換液時(shí)應(yīng)小心液速突變而引起血壓波動;同時(shí)每天用呋噻米注射液10mg靜脈注射，每天一次。最初目標(biāo)是在數(shù)分鐘～2h內(nèi)使平均動脈壓 (舒張壓+1/3脈壓)下降不超過25%，以后的2～6h使血壓降至160/100 mm Hg。避免血壓下降過快過猛而加重心、腦和腎臟缺血。應(yīng)勤測血壓 (每隔15～30分鐘監(jiān)測1次)。尼莫地平組：20例患者采用尼莫地平 (保定三九濟(jì)世生物藥業(yè)提供)治療。4mg尼莫地平加入5%葡萄糖注射液500ml中，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，滴速在0.5～2mg/h之間，一般以1mg/h的滴速維持。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察用藥前后患者血壓的變化。觀察生命體征、癥狀變化，并于發(fā)病24h后復(fù)查頭顱CT，觀察有無血腫擴(kuò)大;監(jiān)測肝、腎功能變化。

1.4 療效判斷 ①有效：血壓控制在160/100mmHg，生命體征平穩(wěn)，癥狀無加重，頭顱CT示無血腫擴(kuò)大，肝、腎功能無損傷。②好轉(zhuǎn)：血壓仍持續(xù)在180/105mmHg，患者煩躁不安，癥狀無好轉(zhuǎn)，頭顱CT示無血腫擴(kuò)大，肝、腎功能正?；蜉p度異常。③無效：血壓≥200/110mmHg，患者癥狀加重，生命體征不穩(wěn)定，頭顱CT示有血腫擴(kuò)大，肝、腎功能均有不同程度損傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：療效比較用Ridit分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓控制情況比較：硝普鈉加呋噻米組有效11例 (5%)，好轉(zhuǎn)8例 (36.4%)，無效3例 (13.6%);尼莫地平組，有效8例 (40%)，好轉(zhuǎn)5例 (25%)，無效7例 (35%)。經(jīng)Ridit分析，硝普鈉加呋噻米組血壓控制明顯優(yōu)于尼莫地平組。

2.2 兩組患者頭顱CT檢查無血腫擴(kuò)大比較：硝普鈉加呋噻米組有效9例 (40．9%)，好轉(zhuǎn)7例 (31．8%)，無效6例 (27.2%);尼莫地平組有效7例 (35%)，好轉(zhuǎn)5例(25%)，無效8例 (40%)。經(jīng)Ridit分析，硝普鈉加呋噻米組頭顱CT無血腫擴(kuò)大顯著優(yōu)于尼莫地平組。

3 討論

長時(shí)間以來，人們普遍認(rèn)為高血壓腦出血只是一個(gè)瞬間或較短時(shí)間內(nèi)即自行停止的過程。但隨著大量臨床觀察，特別是CT動態(tài)觀察結(jié)果，卻從根本上動搖了上述觀點(diǎn)，部分患者在發(fā)病后數(shù)小時(shí)乃至數(shù)十小時(shí)因存在活動性出血或滲血而使臨床癥狀持續(xù)加重。高血壓腦出血早期活動性出血的發(fā)生率國外資料為9% ～38%，國內(nèi)報(bào)告為10%［1]。雖然對于早期活動性腦出血即血腫擴(kuò)大的治療基本上沿用腦出血治療原則，如避免不必要的搬動、就近治療、控制過高的血壓、適當(dāng)降低顱內(nèi)壓的原則以積極預(yù)防并發(fā)癥等，但高血壓腦出血早期活動性出血的處理卻是一個(gè)復(fù)雜而困難的問題。迄今人們尚缺乏對血腫擴(kuò)大的治療研究，有些治療措施未達(dá)成共識。如果針對不同患者的具體情況，認(rèn)真細(xì)致分析并加以穩(wěn)妥處理仍可使病情得到緩解。具體的說，除了基本治療原則外，對于血壓過高者適當(dāng)降壓是控制活動性出血的重要一環(huán)。本研究提示，硝普鈉組血壓控制率明顯優(yōu)于尼莫地平組，頭顱CT無血腫擴(kuò)大顯著優(yōu)于尼莫地平組。硝普鈉與半胱氨酸生成亞硝基半胱氨酸，激活鳥苷酸環(huán)化酶，刺激CGMP產(chǎn)生增加，擴(kuò)張動、靜脈，使血壓下降，減少回心血量，導(dǎo)致心臟前、后負(fù)荷同時(shí)下降，心肌耗氧量減少，另外還可以使冠狀動脈擴(kuò)張。硝普鈉靜脈滴注起效快、消除快、血漿半衰期為3～4min，作用持續(xù)時(shí)間為1～2min。在肝臟代謝為硫氰酸鹽，通過腎臟排泄，但氰酸鹽中毒很少見［2]，其常見不良反應(yīng)為低血壓。在肝、腎功能不全患者中長期用藥，應(yīng)注意避免硫氰酸鹽的毒性。通過本組患者觀察證明，硝普鈉是一種靜脈應(yīng)用起效快、半衰期短、便于調(diào)節(jié)的急救降壓藥物，加呋噻米利尿降壓，共同起到減少高血壓腦出血的早期活動性出血即血腫擴(kuò)大，進(jìn)而改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用，但要避免低血壓。

［1]李鴻培．高血壓腦出血的早期活動性出血［J]．中國醫(yī)刊，2000，35(12)：4．

［2]頊志敏．高血壓急診的診治［J]．中國醫(yī)刊，2002，37(10)：9．