四川省瀘縣人民醫(yī)院，四川 瀘縣 646100

小柴胡湯是治療少陽病的代表方，其治療的主要癥狀是“口苦，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”，其中不包括咳嗽，但后世有醫(yī)家認(rèn)為該方為治咳妙方。如許叔微《傷寒百證歌》謂“小柴治咳值千金”，陳修園在《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》中主張小柴胡湯加減治療咳嗽。本人學(xué)習(xí)前賢經(jīng)驗(yàn)，以小柴胡湯加減治療部分咳嗽病癥，臨床療效滿意，故不揣淺陋，介紹體會如下。

1 小柴胡湯治療咳嗽的機(jī)理

《傷寒論》云:“傷寒五六日，中風(fēng)……或咳者，小柴胡湯主之”，“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩”，指出了小柴胡湯加減可治療少陽病兼見咳嗽者。小柴胡湯治療咳嗽的機(jī)理，主要有以下兩個方面:一是少陽病的本質(zhì)為感受外邪一段時間后，人體正氣已有虧損，而邪氣未消散且較盛，于是正邪紛爭，樞機(jī)不利而導(dǎo)致的一種病理階段。在此階段中若邪氣犯及肺系，肺失宣降則可見咳嗽，用該方扶正祛邪，斡旋樞機(jī)，自然可治咳嗽;二是少陽病與三焦密不可分，陳潮祖教授[1]指出氣機(jī)運(yùn)行障礙和津液布散流行障礙是三焦病理改變的兩個主要方面，而這兩個因素也正是咳嗽發(fā)生的基本病理因素，所以能調(diào)暢三焦氣機(jī)和調(diào)節(jié)津液代謝的小柴胡湯自然能治療咳嗽。

2 小柴胡湯治療傷風(fēng)久咳

“風(fēng)為百病之長”，感受風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪后，肺位最高，肺合皮毛，肺系受邪，故見咳嗽。如未能及時表散外邪，致使外邪入里客于三焦，少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)及津液輸布流行失常，膽火內(nèi)郁，木火刑金，則見咳嗽加重，此時若僅疏風(fēng)止咳，或囿于治肺，或滋陰潤肺，則咳嗽難愈，而成久咳。此癥因肺系外邪未盡，而膽火內(nèi)郁，上擾于肺，而成表里同病，也為太陰少陽同病，故治療應(yīng)表里雙解，太陰少陽同調(diào)，以小柴胡湯 (去人參)斡旋樞機(jī)，泄膽火，加薄荷、牛蒡子、前胡、杏仁等宣肺清肺止咳，則久咳可愈。

3 小柴胡湯治療肝膽郁熱咳嗽

所謂郁熱，指火熱邪氣被閉藏在臟腑，而在肌表官竅無相應(yīng)的火熱征象，與升散在肌表官竅的火熱證不同，故稱之為郁熱。現(xiàn)代人因生活富裕而節(jié)奏快、壓力大，過食肥甘厚味，時有情緒抑郁不舒，氣有余便是火，而易形成肝膽郁熱。《素問·咳論》云“肝咳之狀，咳則兩脅下痛”，“肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁?！敝赋隽烁文懖⌒八驴人缘囊恍┨攸c(diǎn)。臨床所見，肝膽郁熱咳嗽除上述癥狀外，還多見煩躁易怒、失眠、咽干口苦、頭暈、舌紅、脈弦勁有力等。治病求本，火郁發(fā)之，此時可予小柴胡湯 (去人參)清泄肝膽火熱，《神農(nóng)本草經(jīng)》明確提出了柴胡具有“主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”的作用，故方中柴胡已有發(fā)散郁熱的作用，臨證再加薄荷、蟬蛻、銀花、防風(fēng)發(fā)散郁熱。

4 驗(yàn)案舉例

艾某某，女，49歲，2010年10月21日初診。主訴:咳嗽1月。患者1月前因家事勞累后開始出現(xiàn)咳嗽，夜間為主，咯吐少量泡沫痰，伴口苦、咽干、失眠多夢，納少。迭服抗感染、化痰止咳西藥及中藥、川貝枇杷膏等，咳嗽未止，且增胸脘痞悶、咳引脅痛、煩躁之癥，刻診:舌紅苔白，脈弦勁有力。辨證為肝膽郁熱咳嗽，治以清泄肝膽，發(fā)散郁熱，方選小柴胡湯加減:柴胡15g，黃芩15g，半夏12g，龍膽草6g，陳皮10g，薄荷10g、蟬蛻10g、防風(fēng)10g，甘草10g，大棗10g。3劑，水煎分服，一日一劑。10月25日復(fù)診:咳嗽、脅痛、口苦明顯減輕，納寐好轉(zhuǎn)，已無煩躁，上方加去龍膽草，加白芍15g，再服4劑。10月29日三診:咳嗽已止，僅余胸脘痞悶，予逍遙散加減治之而愈。

按:“五臟六腑均令人咳，非獨(dú)肺也。”本案即是一例。患者因家務(wù)勞頓，情志失調(diào)，加之年過四十，陰氣自半，而致肝膽郁熱內(nèi)生，上擾于肺，則見咳嗽。而口苦、咽干、失眠多夢、咳引脅痛、煩躁、舌紅苔白，脈弦勁有力等均為肝膽郁熱之征。故以小柴胡湯加減清泄肝膽，發(fā)散郁熱，方中柴胡、黃芩、龍膽草瀉肝火，薄荷、蟬蛻、防風(fēng)合柴胡發(fā)散郁熱，輕清宣透，半夏、陳皮理氣化痰，甘草、大棗顧護(hù)脾胃，調(diào)和諸藥。二診患者郁熱減輕，故去龍膽草以免苦寒過用敗胃，加白芍柔肝以緩急。三診郁熱已除，肝脾氣機(jī)尚未調(diào)和，故予逍遙撒調(diào)和肝脾而收功。

[1]宋興.陳潮祖教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，1997:148－150.