潘麗榮

吉林省農(nóng)安縣中醫(yī)院，吉林 農(nóng)安 130200

在基層醫(yī)院急性中毒患者占急診搶救的60～80%以上，其中以急性有機(jī)磷中毒 (AOPP)占首位，對(duì)于口服中毒者，洗胃術(shù)是治療AOPP首選和重要的環(huán)節(jié)，如何快速有效洗胃是決定搶救成功與失敗的關(guān)鍵。隨著臨床對(duì)AOPP研究的深入，洗胃術(shù)也有了較大的變化，有些新方法值得我們基層醫(yī)院借鑒。

1 洗胃液

1.1 在長(zhǎng)期使用大量清水做洗胃液后，發(fā)現(xiàn)低鈉血癥是洗胃的常見并發(fā)癥，也可引起低滲性腦病而危及生命。其發(fā)病機(jī)制是:①短時(shí)間大量清水洗胃，水分的大量吸收而引起中毒;②洗胃丟失鈉、禁食又導(dǎo)致攝入減少;③脫水、利尿劑促進(jìn)鈉排出;④細(xì)胞外液增加，腎素——血管緊張素——醛固酮系統(tǒng)抑制，排鈉增加;⑤大量補(bǔ)液造成血鈉稀疏。范火芹和陳平等使用自配生理鹽水做為洗胃液與清水洗胃液進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)洗胃后3h患者低鈉血癥發(fā)生率二者間有明顯差異，生理鹽水洗胃可減少住院時(shí)間和病死率。左小閆、江根深分別報(bào)道使用0.0001%和0.0008%濃度的去甲腎上腺素鹽水洗胃液能有效地減少胃內(nèi)毒物的進(jìn)一步吸收，減少胃粘膜出血和并發(fā)癥，且對(duì)血壓、心率、尿量無(wú)不良影響，因此用鹽水代替清水洗胃值得我們基層醫(yī)院學(xué)習(xí)和推廣。

1.2 洗胃是治療AOPP的關(guān)鍵，而快速有效插管是實(shí)施洗胃的關(guān)鍵，目前插管的方法有經(jīng)口插管和經(jīng)鼻插管兩種方法?，F(xiàn)主要介紹經(jīng)鼻插管。

1.3 胃管插入方法 經(jīng)鼻腔插管的優(yōu)點(diǎn)很多。對(duì)于清醒患者，由一側(cè)鼻孔插入至咽喉部時(shí)，囑合作的患者作吞咽動(dòng)作，迅速將胃管插入至所需長(zhǎng)度。昏迷或不合作的患者，頭向后仰，當(dāng)胃管插入15cm(至?xí)挷?時(shí)，托起患者頭部，使下頜靠近胸骨柄，然后徐徐插入至所需長(zhǎng)度，經(jīng)鼻腔插管洗胃有下列優(yōu)點(diǎn):①清醒患者很少引起惡心嘔吐;②口腔分泌物明顯減少;③胃管相對(duì)容易固定;④不需要護(hù)士用手專門固定胃管和牙墊，減輕勞動(dòng)強(qiáng)度;⑤洗胃過(guò)程中醫(yī)患可進(jìn)行語(yǔ)言溝通交流;⑥可以采取強(qiáng)行洗胃;⑦可以較長(zhǎng)時(shí)間留管，反復(fù)洗胃。

1.4 胃管插入的長(zhǎng)度 一般胃管插入長(zhǎng)度為45～55cm，但這個(gè)長(zhǎng)度僅達(dá)賁門下或胃體部，不能完全到達(dá)胃低部，不能完全沖洗出胃內(nèi)毒物。金麗萍等采用插入40～70cm的方法，認(rèn)為上提到40cm可吸出食管中下段粘膜上的毒物，下移到70cm處胃管頂端達(dá)胃竇部，胃管側(cè)孔流出通暢縮短洗胃時(shí)間，對(duì)胃粘膜損傷明顯減少。唐雄修等在常規(guī)洗胃后，留胃管，再注入生理鹽水，接負(fù)壓引流器，每4h用農(nóng)藥速測(cè)卡定性測(cè)定，陽(yáng)性者再洗胃，直至陰性為止。與常規(guī)洗胃時(shí)對(duì)照差異明顯，認(rèn)為間斷反復(fù)洗胃聯(lián)合胃腸減少引流可以及時(shí)、有效地清除胃腸道毒物，提高搶救成活率，降低死亡率，縮短住院時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。

2 洗胃術(shù)的護(hù)理

2.1 對(duì)清醒的患者，自感不適時(shí)可以變換體位，洗胃時(shí)注意經(jīng)常適度壓力逆時(shí)針按揉胃部，避免沖擊式按壓，避免在機(jī)器進(jìn)液時(shí)按壓，血壓穩(wěn)定時(shí)方可經(jīng)常變換體位，對(duì)于昏迷患者，頭要偏向一側(cè)，觀察患者口腔分泌物，避免分泌物過(guò)多阻塞氣道，防止舌后墜。如有躁動(dòng)應(yīng)使用約束帶，以防墜床。

2.2 神經(jīng)系統(tǒng) 洗胃后患者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭暈、頭痛、煩躁不安，共濟(jì)失調(diào)，精神失常以致昏迷死亡。在排除阿托品中毒的情況下，可使用鎮(zhèn)靜劑，如患者出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡，面色蒼白、惡心、嘔吐等不能單純認(rèn)為是中毒本身引起的，應(yīng)考慮到大量清水洗胃后出現(xiàn)低鈉血癥進(jìn)一步導(dǎo)致低滲性腦病、解決辦法是，用鹽水洗胃。

2.3 呼吸 AOPP患者病情均較兇險(xiǎn)，要注意呼吸的變化，有報(bào)道短時(shí)間大量用解磷定，容易導(dǎo)致呼吸抑制及停止，要特別注意呼吸節(jié)律、頻率的變化，注意中間綜合征主要并發(fā)癥呼吸衰竭的發(fā)生，一旦發(fā)生要立即行氣管插管。

2.4 瞳孔 嚴(yán)密觀察瞳孔、心率、膽堿酯酶活性的動(dòng)態(tài)觀察。

2.5 飲食 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳與進(jìn)食時(shí)間具有相關(guān)性，中毒48h以后進(jìn)食較合理，對(duì)于樂(lè)果、硫磷等半衰期較長(zhǎng)的毒物、應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間，最好在72h后進(jìn)食，早期宜進(jìn)高熱量、高維生素易消化的食物，不宜進(jìn)高蛋白、高脂肪、高糖類食物。

2.6 心理護(hù)理 凡是喝農(nóng)藥中毒的患者均有各種原因的隱情，對(duì)治療不配合，應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，介紹清楚各種治療的必要性和重要性，使患者在短期內(nèi)達(dá)到心理順應(yīng)狀態(tài)，鼓勵(lì)其傾訴為患者保密，使其配合治療。