趙 淵 楊松生 陳宗寧 尹 浩 楊雪花

云南省麗江市人民醫(yī)院內(nèi)三科，云南 麗江 674100

心房顫動 (簡稱房顫)是臨床上最常見的心律失常之一，患病率約為1%[1]，最大的危害是會發(fā)生腦卒中等血栓事件，引起患者的致死、致殘，給社會和家庭帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，雖然現(xiàn)今有房顫的射頻消融等高精尖的治療手段，但是現(xiàn)在國內(nèi)由于醫(yī)療技術(shù)設(shè)備資源分配極度不均、社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡等情況。許多基層醫(yī)院不能開展這些技術(shù)?；鶎俞t(yī)院面對房顫的卒中風(fēng)險，無法通過射頻消融根治房顫來預(yù)防腦卒中，只有應(yīng)用華法林抗凝來預(yù)防房顫腦卒中，從而使房顫患者的腦卒中風(fēng)險減少70%[2]。但在應(yīng)用華法林抗凝過程中需要嚴(yán)密監(jiān)測INR凝血指標(biāo)和有一定的出血風(fēng)險，因此臨床上不論醫(yī)生和患者應(yīng)用華法林均存在不少阻力。筆者對本院50例房顫門診和住院的患者口服華法林的臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2007年1月～2011年1月在我院住院和門診就診的房顫患者50例，其中男31例，女19例，年齡39～78歲，平均67歲。所有入選患者均經(jīng)心電圖或24小時動態(tài)心電圖確診為房顫，病程≥7天，華法林抗凝治療選擇依據(jù):①有任何一種高危因素 (腦卒中史、短暫性腦缺血、其他部位動脈栓塞)、二尖瓣狹窄、人工心臟瓣膜;②有1項及以上中危因素，年齡＞75歲、高血壓、糖尿病、心力衰竭;血壓控制在＜160/90mmHg;無出血或出血傾向等抗凝禁忌。

1.2 方法 對符合應(yīng)用華法林的房顫患者在華法林抗凝前進(jìn)行卒中風(fēng)險宣教，使其認(rèn)知抗凝治療安全性、必要性，提高患者的應(yīng)用華法林的依從性。華法林調(diào)整劑量方案:華法林2.5mg(國產(chǎn))或3mg(進(jìn)口)口服，每日1次;開始治療時隔1天監(jiān)測INR，待其連續(xù)2次穩(wěn)定于目標(biāo)值 (2－3)后，改為每周監(jiān)測1次;又穩(wěn)定1月后，改為每月1次監(jiān)測。INR超過3則減量，低于1.5則增量。每次調(diào)整藥量的值不超過0.6 25mg(國產(chǎn))或0.75mg(進(jìn)口);對年齡≥75歲患者適當(dāng)降低抗凝標(biāo)準(zhǔn);目標(biāo)INR為1.6～2.5。

1.3 隨訪觀察 建立隨訪檔案，動態(tài)記錄每位患者INR數(shù)值、華法林劑量調(diào)整經(jīng)過、中樞性或周圍性卒中的癥狀或傾向、出血、皮疹、胃腸道不適及死亡。

2 結(jié)果

2.1 華法林劑量 50例患者中，除2例冠心病猝死、2例因交通不便而未堅持服用華法林外，其余均堅持服用，華法林維持量為 (2.5±0.625)mg/d。

2.2 卒中及并發(fā)癥 50例患者在隨診過程中，無1例出現(xiàn)周圍性或中樞性卒中，無致命性腦出血事件的發(fā)生;3例因未及時復(fù)查INR，故在INR達(dá)到5－9時發(fā)生了牙齦輕度出血，經(jīng)過及時調(diào)整華法林，未使用維生素K1，出血及時停止，至今仍然在堅持應(yīng)用華法林。

3 討論

目前國內(nèi)前瞻性研究提示華法林抗凝可使房顫患者腦卒中下降68%;另有研究顯示85%的周圍血管栓塞與房顫有關(guān)[3]，對房顫患者進(jìn)行抗凝治療來預(yù)防腦卒中的栓塞事件功不可沒。但是目前國內(nèi)的房顫抗凝治療現(xiàn)狀是，應(yīng)用華法林對房顫患者抗凝治療十分不足，中國住院患者調(diào)查顯示，僅僅9.8%使用華法林抗凝，造成這種現(xiàn)象的原因:醫(yī)患溝通困難、醫(yī)患矛盾突出、醫(yī)療環(huán)境差，以及患者的經(jīng)濟(jì)情況、文化層次低下等問題不是主要原因;筆者應(yīng)用華法林抗凝治療的體會是臨床醫(yī)師對房顫卒中危險的認(rèn)識、重視不足，華法林應(yīng)用經(jīng)驗不足，從而過分對華法林不良反應(yīng)的擔(dān)憂，這種退縮心態(tài)進(jìn)而轉(zhuǎn)為不向房顫患者告知房顫的腦卒中風(fēng)險，這才是房顫患者的抗凝治療不足的主要原因。

筆者從應(yīng)用華法林后的效果體會到，應(yīng)用華法林后出血發(fā)生率很低，腦卒中發(fā)生率得到了明顯下降，說明只要我們臨床醫(yī)師本著對患者負(fù)責(zé)任的態(tài)度，懷著切實為房顫患者降低腦卒中風(fēng)險的思想和目標(biāo)，耐心細(xì)致對患者進(jìn)行宣教，患者的依從性是能夠明顯提高的;實際應(yīng)用過程中，華法林的出血風(fēng)險并沒有我們大多數(shù)臨床醫(yī)師擔(dān)憂的預(yù)期發(fā)生率那么高。針對這些情況，筆者認(rèn)為可以從以下途徑最大限度的防范出血風(fēng)險:①強(qiáng)化培訓(xùn)醫(yī)生和患者了解抗凝治療的重要性和必要性;②建立科內(nèi)抗栓門診隨訪、檔案管理記錄、服務(wù)體系;③規(guī)范華法林的合理劑量調(diào)整;④有出血傾向，不必過分驚慌，一般情況下INR明顯大于9才有可能出現(xiàn)明顯的出血，輕度出血經(jīng)過及時停用華法林均能使出血迅速停止，無效則可用維生素K 20～40mg/d，24h內(nèi)INR會明顯降至3.0;若危及生命的出血，可立即使用維生素K 20～50mg緩慢靜滴和輸新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物，補(bǔ)充相關(guān)凝血因子、紅細(xì)胞等。綜上所述，我們認(rèn)為臨床使用華法林對符合使用條件的房顫患者抗凝治療是切實可行的。

[1]林曙光.當(dāng)代心血管病學(xué)新進(jìn)展2009[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:297－299.

[2]陳顥珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1377－1385.

[3]韓雅玲，王祖祿.心房纖顫患者血栓栓塞并發(fā)癥的防治[J].中國實用內(nèi)科雜志，2006，26(3):177－178.