張 宇

吉林省長嶺縣中醫(yī)院，吉林 長嶺 131500

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝 (placental abruption)。胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴重并發(fā)癥，具有起病急、進展快，若處理不及時，可危及母兒生命。國內(nèi)報道的發(fā)生率為4.6‰～21‰，國外的發(fā)生率為5.1‰～23.3‰。發(fā)生率高低與分娩后是否仔細檢查胎盤有關(guān)。有些輕型胎盤早剝于臨產(chǎn)前可無明顯癥狀，只在產(chǎn)后檢查胎盤時，發(fā)現(xiàn)早剝處有凝血塊壓跡，此類患者易被忽略。我院婦產(chǎn)科自2009年1月至2010年6月18個月期間，共收治胎盤早剝患者18例，經(jīng)早期診斷，合理治療，全部搶救成功，無一例母嬰死亡，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例患者年齡22～35周歲，平均24.6歲，經(jīng)產(chǎn)婦6例，初產(chǎn)婦12例，孕周為38～40周。4例患者出現(xiàn)不明原因的陰道流血，量較多，其余均突發(fā)持續(xù)性腹痛、腰酸或腰痛來就診。

1.2 臨床表現(xiàn) 根據(jù)病情嚴重程度將胎盤早剝分為3度。Ⅰ度:多見于分娩期，胎盤剝離面積小，患者常無自覺癥狀，或僅有輕微腹痛，腹部檢查子宮軟，大小與孕周相符，胎位清楚，胎心正常。Ⅱ度:胎盤剝離面約為胎盤面積1/3，主要癥狀為突發(fā)持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，無陰道流血或流血量不多，腹部檢查見子宮大于孕周，子宮底增高，胎盤附著處壓痛，間歇宮縮，可捫及胎位，胎兒存活。Ⅲ度:胎盤剝離超過1/2，早期出現(xiàn)休克癥狀，腹部檢查子宮如板狀，于宮縮間歇不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。

1.3 輔助檢查 B型超聲檢查 典型聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清的液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或胎盤邊緣圓形裂開。

實驗室檢查 包括血常規(guī)和凝血功能檢查，重者可行腎功能檢測，并做DIC篩選試驗，以排除凝血功能障礙。

1.4 治療方法

1.4.1 糾正休克 患者入院時，情況危重、處于休克狀態(tài)者，應(yīng)積極補充血容量，糾正休克，盡快改善患者狀況。輸血必須及時，盡量輸新鮮血，既能補充血容量，又可補充凝血因子，應(yīng)使血細胞比容提高到0.30以上，尿量＞30ml/h.

1.4.2 及時終止妊娠 胎兒娩出前，胎盤剝離有可能繼續(xù)加重，一旦確診，應(yīng)及時終止妊娠。根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)情況、產(chǎn)程進展、胎產(chǎn)式等決定終止妊娠方式。

(1)陰道分娩 以外出血為主，Ⅰ度患者一般情況良好，宮口已擴張，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩，可考慮行陰道分娩。先行破膜，使羊水緩慢流出，縮減子宮容積，必要時配合靜脈滴注催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程，分娩過程中，密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心等的變化。

(2)剖宮產(chǎn)術(shù) 適用于Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者;胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者;重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險之中又不能立即分娩者;破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進展者，均應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中取出胎兒、胎盤后，應(yīng)及時行宮體肌注宮縮劑、按摩子宮，一般均可使子宮收縮良好，控制出血。若發(fā)現(xiàn)為子宮胎盤卒中，同樣經(jīng)注射宮縮劑及按摩等積極處理后，宮縮多可好轉(zhuǎn)，出血亦可得到控制。若子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時，則應(yīng)在輸入新鮮血的同時行子宮切除術(shù)。

1.5 結(jié)果 本組18例患者中4例經(jīng)產(chǎn)婦在嚴密監(jiān)控下行陰道分娩，母嬰平安，其余14例病情較重者急診椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，Apgar新生兒評分在7～10之間。

2 討論

胎盤早剝確切的原因及發(fā)病機制尚不清楚，可能與孕婦血管病變、機械因素、宮腔內(nèi)壓力驟減以及子宮靜脈壓突然升高有關(guān)，其他如高齡孕婦、吸煙、孕婦代謝異常等也與此有關(guān)。胎盤早剝對母嬰預(yù)后影響極大，貧血、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高，胎盤早剝出血可引起胎兒急性缺氧，對母體來說常有DIC、產(chǎn)后出血、急性腎衰竭、羊水栓塞等嚴重并發(fā)癥，是臨床上比較常見的危重病例，一旦遇到疑似病例，應(yīng)給與充分重視，嚴密監(jiān)測，盡早診斷，積極治療，以免發(fā)生意外。

［1］【婦產(chǎn)科學(xué)】樂杰.人民衛(wèi)生出版社，第七版

［2］李愛紅.68例胎盤早剝的臨床分析，《上海交通大學(xué)學(xué)報》2006，26