崔萬善

吉林省延邊大學附屬醫(yī)院影像二科，吉林 延邊 133000

宮外孕是婦科常見的急腹癥之一，經(jīng)陰道彩超對宮外孕的診斷并不困難，診斷符合率可達71%～92%，但部分宮外孕病史不典型，孕卵著床部位特殊，子宮外不顯示胚胎或附件包塊，不容易確診，尤其是與早孕自然流產(chǎn)鑒別比較困難。本文對30例不典型宮外孕患者和30例早孕自然流產(chǎn)患者的經(jīng)陰道彩超二維圖像、血流分布及頻譜特征進行回顧、對照分析，以探討經(jīng)陰道彩超在不典型宮外孕與早孕自然流產(chǎn)鑒別診斷中的應(yīng)用。

1 治療與方法

1.1 臨床資料

所有病例均為我院2008年1月～2010年12月間我院門診就診，不典型宮外孕30例，已住院手術(shù)，早孕自然流產(chǎn)患者30例，在門診做清宮、隨訪。年齡20～45歲，平均28歲，停經(jīng)40～60天，尿HCG試驗陽性或弱陽性。

1.2 儀器與方法

儀器采用日本TOSHIBA－Meio 30彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率5－7.5MHz，扇擴角度120度，患者排尿后取膀胱截石位，將膠料套內(nèi)放入適量耦合劑后，套入陰道探頭前端，然后操作者右手持陰道探頭柄，將探頭緩慢放入陰道內(nèi)直至宮頸表面或陰道穹窿部，轉(zhuǎn)動探頭柄可縱向、橫向及多切面仔細觀察，了解子宮大小、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜回聲、宮內(nèi)有無“假孕囊”征、觀察卵巢大小、有無黃體囊腫、附件區(qū)包塊的位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、盆腔積液等情況，重點觀察子宮內(nèi)膜、子宮動脈血流信號及脈沖多普勒血流頻譜，測量阻力指數(shù) (RI)。

2 結(jié)果

不典型宮外孕患者30例中，子宮內(nèi)膜較厚19例，內(nèi)回聲不均勻9例，內(nèi)回聲均勻10例，但少數(shù)子宮內(nèi)膜不增厚呈線狀，子宮內(nèi)膜厚度均值為7.7±0.4，內(nèi)膜內(nèi)見血流信號7例，內(nèi)膜內(nèi)無血流信號23例，子動脈RI均值為0.79±0.02，附件區(qū)見低回聲包塊7例，輸卵管局部增粗膨大2例，伴黃體囊腫9例，盆腔積液17例，積液量多少不一。早孕自然流產(chǎn)患者30例中，子宮內(nèi)膜略增厚16例，內(nèi)回聲不均勻16例，子宮內(nèi)膜厚度均值為7.6±0.5，內(nèi)膜內(nèi)見血流信號20例，內(nèi)膜內(nèi)無血流信號10例，子宮動脈RI均值為0.85±0.03，伴黃體囊腫12例，子宮直腸窩少量積液5例，暗區(qū)最大深度小于15mm，附件區(qū)未探及相關(guān)包塊及輸卵管膨大。

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件分析宮外孕與早孕自然流產(chǎn)子宮動脈RI值有顯著性差異，子宮內(nèi)膜厚度無顯著性差異。

3 討論

宮外孕多發(fā)生于育齡期婦女，近年來發(fā)病率有上升趨勢，如不能及時診斷，恰當處理，將會給患者造成痛苦，甚至威脅患者生命，據(jù)統(tǒng)計約有5%～10%的病例發(fā)生死亡［1］，經(jīng)陰道彩超檢查子宮外妊娠囊或胎芽顯示率各為54%、31%［7］，在臨床實際工作中非典型的圖像較為多見，即附件區(qū)不能探及典型妊娠囊，僅表現(xiàn)為該部位混合性或?qū)嵭?、液性等不均質(zhì)回聲，甚至也不顯示包塊回聲，有時僅僅表現(xiàn)局部輸卵管膨大，而且往往病史不典型，臨床表現(xiàn)無特異性。早孕自然流產(chǎn)腹痛多較緩和，部位多在下腹中央，陣發(fā)性，一般陰道流血量較多，陰道流血多少與全身失血癥狀相符合，腹部無壓痛或稍有壓痛，一般無反跳痛，無移動性濁音。如不及時處理也會影響以后的女性健康，部分會導(dǎo)致不孕癥。

宮外孕和早孕自然流產(chǎn)這兩種疾病在婦科就診時大部分患者有停經(jīng)史，部分宮外孕無停經(jīng)史，不規(guī)則陰道流血，下腹部疼痛，尿妊娠試驗陽性或血HCG增高等共同的臨床表現(xiàn)，因此不典型宮外孕彩超聲像圖無特異性表現(xiàn)時，這兩種疾病的鑒別診斷比較困難，臨床上無論使用任何手段既不能肯定為宮外孕也不能排除早孕自然流產(chǎn)。

本文觀察30例不典型宮外孕患者和30例早孕自然流產(chǎn)患者，宮外孕子宮內(nèi)膜厚度均值為7.7±0.4，早孕自然流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜厚度均值為7.6±0.5，兩者子宮內(nèi)膜比較厚度無顯著性差異。子宮內(nèi)回聲不均勻早孕自然流產(chǎn)16例，宮外孕9例，內(nèi)膜內(nèi)見血流信號早孕自然流產(chǎn)20例，宮外孕7例，兩者有顯著性差異。宮外孕子動脈RI均值為0.79±0.02，早孕自然流產(chǎn)患者子動脈RI均值為0.85±0.03，兩者有顯著性差異。30例宮外孕患者中附件區(qū)見低回聲包塊7例，輸卵管局部增粗膨大2例，并其內(nèi)見血流信號增多，呈低阻高速血流信號，伴黃體囊腫9例，盆腔積液17例。早孕自然流產(chǎn)患者伴黃體囊腫12例，子宮直腸窩少量積液5例，暗區(qū)最大深度小于15mm，附件區(qū)未探及相關(guān)包塊及輸卵管膨大。正常妊娠或?qū)m外孕時孕卵著床周圍區(qū)域內(nèi)膜發(fā)育為蛻膜，蛻膜內(nèi)血管擴張成為血竇即滋養(yǎng)層間隙，子宮螺旋動脈血流入滋養(yǎng)層間隙后，阻力明顯減低，形成特異性滋養(yǎng)層血流［2］。子宮螺旋動脈是子宮動脈的終末枝，也是子宮內(nèi)膜的主要血管，對性激素有高度敏感性，血液中孕激素濃度，影響子宮動脈RI值［3］。早孕自然流產(chǎn)因為激素水平降低，子宮螺旋動脈痙攣閉塞，并且子宮內(nèi)膜壞死脫落、出血，滋養(yǎng)層血流減少，收縮期峰值流速和舒張期末流速下降，而子宮動脈RI值上升。宮外孕子宮內(nèi)膜也有多少蛻膜樣變，而且血液中維持一定濃度激素水平，子宮動脈的RI值無明顯增高表現(xiàn)。

Deutinger等在動物實驗中注射雌激素后骨盆內(nèi)血流量增多，人體內(nèi)血液中雌激素水平增高時左室收縮力、心輸出量增高，使末梢血管 (子宮螺旋動脈)RI值減低［11］。

Kirchler等認為在附件區(qū)非特異性包塊中檢測到與卵巢分離的低阻血流 (RI＜0.6)代表了異位妊娠囊的滋養(yǎng)血流。甚至未見附件包塊，只要在增粗的輸卵管內(nèi)探測到滋養(yǎng)血流，結(jié)合臨床既可考慮宮外孕，可提高異位妊娠診斷敏感性［12］。

以上可見鑒別這兩種疾病，經(jīng)陰道彩超檢查首先仔細觀察宮腔，檢查宮內(nèi)有沒有胎芽及假妊娠囊，再次觀察子宮內(nèi)膜，如子宮內(nèi)膜均勻增厚考慮宮內(nèi)妊娠孕囊出現(xiàn)，子宮內(nèi)膜略增厚回聲不均勻內(nèi)見血流信號時早孕自然流產(chǎn)的可能性大。附件區(qū)可見低回聲或輸卵管膨大，其內(nèi)探測到低阻的滋養(yǎng)血流應(yīng)考慮宮外孕。子宮直腸窩有少量積液可能是早孕自然流產(chǎn)宮腔出血經(jīng)輸卵管逆流而形成，或者是宮外孕腹腔出血可能，宮外孕腹腔出血量較多。子宮內(nèi)膜不厚宮腔內(nèi)少量積血，附件區(qū)無其他陽性體征時既不能肯定為宮外孕也不能排除早孕自然流產(chǎn)，此時做子宮內(nèi)膜刮除術(shù)，如果術(shù)后血HCG持續(xù)增高，基礎(chǔ)體溫維持較高水平，子宮動脈RI時應(yīng)考慮宮外孕。同時觀察子宮動脈血流動力學變化，子宮動脈阻力指數(shù)較高，超過0.80為早孕自然流產(chǎn)可能性大，子宮動脈未見增高維持較低水平，小于0.80為宮外孕的可能性大。

總之，經(jīng)陰道彩超檢查觀察宮腔，評估子宮內(nèi)膜，觀察附件區(qū)、宮腔有無積液外，子宮動脈的阻力指數(shù)也可作為一個量化指標，在宮外孕或早孕自然流產(chǎn)鑒別診斷方面，提供有效評價方法，可提高鑒別診斷的準確性，為臨床提供更準確的治療方案。而且經(jīng)陰道超聲不受腸腔氣體干擾，距離探測靶器官近，操作簡單，無創(chuàng)傷，較經(jīng)腹部超聲更直觀準確的觀察子宮及附件的變化，也能可靠地顯示子宮螺旋動脈的血流狀態(tài)，為宮外孕與早孕自然流產(chǎn)鑒別診斷提供重要的信息。因此可以說經(jīng)陰道彩超對不典型宮外孕和早孕自然流產(chǎn)鑒別診斷中有較大的利用價值。

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