羅華榮 廖國強 卞崔冬 桂亞平 袁 濤 吳登龍

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院泌尿外科，上海 200065)

復雜性腎結石經皮腎鏡石術(percutaneous nephrostolithotomy，PCNL)術后結石殘留、根治性全膀胱切除Bricker術后輸尿管腸段吻合口狹窄、尿流改道后上尿路疾病的診斷等問題臨床處理比較棘手。經皮腎穿刺造瘺(percutaneous nephrostomy，PCN)聯(lián)合順行輸尿管軟鏡技術使這些臨床難題的微創(chuàng)治療成為可能。2007年1月～2010年7月我院采用順行性輸尿管軟鏡診斷和治療23例存在上述問題的上尿路疾病，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男15例，女8例。年齡(51±17)歲。腎臟復雜性結石17例:左側8例，右側9例;結石直徑(4.5±2.1)cm，1例合并右側上盞憩室結石，結石直徑0.8 cm;腎盂積水程度:輕度4例，中度4例，重度9例。3例膀胱癌行根治性全膀胱切除Bricker術后5～16個月，輸尿管回腸吻合口狹窄，其中1例伴右側輸尿管結石，結石直徑0.5 cm，梗阻上方輸尿管擴張，腎盂中度積水。2例右側輸尿管上段結石嵌頓2個月，結石位于L3椎體水平，直徑1.5、1.8 cm，周圍炎性息肉增生致結石嵌頓可能，行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術中結石移位。尿道損傷后閉鎖長期膀胱造瘺1例，不明原因肉眼血尿，尿脫落細胞檢查陰性，影響學檢查發(fā)現性質不明的右側輸尿管病變。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 美國AMCI公司DUR－8E輸尿管軟鏡，德國Storz公司輸尿管鏡，德國W.O.M公司U100雙頻雙脈沖激光(FREDDY)碎石系統(tǒng)等設備。

1.2.2 手術方法 17例復雜性腎結石采用全身麻醉，取患側抬高45°斜臥位，B超定位穿刺。17例一期單通道行患側PCN聯(lián)合輸尿管硬鏡下激光碎石術，術中硬鏡檢查存在視野盲區(qū)，無法明確是否結石殘留，3例硬鏡將視野內結石碎石后更換輸尿管軟鏡檢并一期激光碎石，余14例2周后二期行輸尿管軟鏡檢查聯(lián)合軟鏡下激光碎石術或聯(lián)合雙通道輸尿管硬鏡下激光碎石術，上盞憩室結石亦二期軟鏡碎石處理并行憩室內黏膜電灼術。術后常規(guī)留置F7雙J管4周。術后2 d常規(guī)從靜脈途徑給予廣譜抗生素。4周后拔除雙J管，并復查泌尿系X線平片(KUB)，評估結石清除率。結石清除以KUB上無結石影為標準，術后殘留結石碎塊≤4 mm認為手術治療成功［1］。

3例膀胱癌術后輸尿管回腸吻合口狹窄，均一期行PCN聯(lián)合輸尿管軟鏡檢查、吻合口狹窄內切開術、球囊擴張術，1例行激光碎石術，留置雙J管6周。

2例輸尿管上段結石行后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術，術中發(fā)現結石移位，分別經肋下、髂嵴上trocar操作孔置入輸尿管軟鏡，經輸尿管切口檢查輸尿管遠端、腎盂端，明確結石移行入腎盂。術中改開放取石術。

1例膀胱造瘺術后血尿，一期行右側PCN聯(lián)合輸尿管軟鏡活檢術。

2 結果

17例復雜性腎結石:一期碎石3例，PCN后出血少，視野清晰，視野內結石碎石滿意，其中1例術前CT顯示腎盂結石伴上盞后盞一孤立結石，直徑0.8 cm，更換輸尿管軟鏡檢查，2例各盞無結石殘留，未見其他病變，1例伴上盞結石軟鏡下激光碎石成功，更換硬鏡后沖出結石碎片;二期碎石14例，PCN后視野可行硬鏡下激光碎石，均一期碎石滿意，更換軟鏡視野不清，改二期行輸尿管軟鏡檢查，其中6例上下盞、2例平行盞、1例憩室結石殘留，軟鏡下激光碎石成功，5例平行盞結石殘留，腎盂輕度積水，軟鏡未視及，再行PCN術雙通道激光碎石術。術后4周復查KUB無結石殘留，無術后并發(fā)癥。1例伴憩室結石4周后行靜脈腎盂造影無結石殘留，未見憩室影。

3例膀胱癌術后輸尿管回腸吻合口狹窄，均一期行PCN，輸尿管軟鏡順利置到位，1例先行激光碎石術，狹窄環(huán)行內切開及擴張術。術后復查KUB雙J管位置佳，無輸尿管結石殘留。術后6周軟膀胱鏡下經回腸代膀胱拔除雙J管。拔管后3個月隨訪患側腎積水無加重。

2例輸尿管上段結石行后腹腔鏡下切開取石，術中結石發(fā)生移位，輸尿管軟鏡經trocar置入輸尿管切口順利，向上置入腎盂明確結石位置，改開放手術治療。

1例膀胱造瘺尿道閉鎖，性質不明輸尿管病變，一期PCN、輸尿管軟鏡檢查見輸尿管中段腫瘤，組織活檢提示輸尿管尿路上皮癌。

3 討論

目前，輸尿管軟鏡多采用逆行性的方式。但我們在臨床實踐過程中發(fā)現，復雜性腎結石及術后結石殘留，腎下盞結石，下尿路病變，全膀胱切除尿流改道等情況都局限了逆行性輸尿管軟鏡的臨床使用，故我們探討開展順行性輸尿管軟鏡。

經皮腎鏡技術是腎盞結石的另一可選治療方式，尤其適用于復雜性腎結石，但術中經單通道硬鏡的視野仍然可能存在盲區(qū)，雙通道必然導致出血、感染等并發(fā)癥的增多［2，3］。逆行性輸尿管軟鏡也僅局限于直徑2 cm以下的中、上盞結石的處理，而且隨著結石體積增大結石殘留率增加［4］，尤其腎下盞結石因鏡身彎曲較大難以逆行性輸尿管軟鏡碎石［5］。復雜性腎結石術中決定一期還是二期聯(lián)合輸尿管軟鏡取決于術中視野的清晰程度，而視野的清晰程度與出血量、沖洗速度、積水程度、積水性質等因素有關，其中出血量是決定性因素。二期聯(lián)合輸尿管軟鏡的患者一期均因出血較多影響軟鏡視野而放棄。軟鏡的0°視野要比硬鏡的視野小，沖洗液量、速度均不及硬鏡，相同的出血量在硬鏡下往往可以開展碎石等操作，而軟鏡則不行。二期PCN視野清晰，無出血，能夠保證輸尿管軟鏡其作用的發(fā)揮，基本不存在盲區(qū)。我們采用的是順康DUR－8E輸尿管軟鏡，鏡體末端可上/下彎曲角度分別為180°/170°，但其轉彎半徑約1 cm。我們體會對于腎積水程度輕，操作通道平行盞的結石因軟鏡轉彎半徑較大則成為盲區(qū)，術中改雙通道碎石治療。術中采用德國W.O.M U100 FREDDY 激光碎石，5 Hz、120 mJ 能量，這些病例中無陰性結石患者，故碎石效果滿意，選擇200 μm光纖，保證軟鏡通道沖洗液量和軟鏡的可彎曲度。術中1例伴腎盞憩室結石，碎石成功同時行憩室電灼術，術后4周復查靜脈腎盂造影，效果滿意，避免了開放手術帶來的創(chuàng)傷。通過本組病例我們體會到，順行性輸尿管軟鏡聯(lián)合PCNL對減少視野盲區(qū)，從而減少結石殘留、減少腎盞疾病漏診、減少開放手術、減少雙通道，使手術更安全有效。

根治性膀胱切除術是治療浸潤性膀胱腫瘤的標準方法，Bricker術是全膀胱切除后最常采用的尿流改道方式之一。由于術中雙側輸尿管下段均經較大范圍游離，術后輸尿管腸段吻合口狹窄繼發(fā)結石形成是該術式重要的中遠期并發(fā)癥［6］。因Bricker術后回腸腸段內輸尿管開口難以尋找且活動度大，故通過逆行途徑處理上尿路結石難度很大［7］。吻合口狹窄行內切開聯(lián)合球囊擴張遠期效果優(yōu)于單純球囊擴張［8］，故我們采用PCN聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石、內切開狹窄環(huán)聯(lián)合球囊高壓擴張，術后隨訪3個月上尿路梗阻程度未進行性加重，腎功能無減退，但其有效性、是否再次出現腸段輸尿管吻合口狹窄有待進一步隨訪。本組3例病變部位均為右側，而常規(guī)回腸代膀胱造口置于右側，左側輸尿管游離度相比右側更大，我們估計左側輸尿管軟鏡的可操作性難度較大，是否如此有待我們進一步積累更多的相關病例。

腹腔鏡下輸尿管切開取石術或者開放性輸尿管切開取石術中，結石多移位至腎盂，輸尿管軟鏡檢查似乎意義不大，但我們認為術中行軟鏡檢查可以明確結石移行的位置便于開放手術取石。經輸尿管切口軟鏡下碎石取石對于視野的清晰度要求較高，輸尿管切開后沖洗液漏出導致沒有足夠的腎盂空間可供操作，取石碎石困難。但隨著輸尿管軟鏡技術的不斷成熟完善，設備不斷的更新我們可適當嘗試，減少開放性手術。

輸尿管軟鏡操作技術比硬鏡操作困難，在結石的尋找定位、準確碎石對術者要求比較高，不能在短時間內熟練掌握。軟鏡視野、操作空間、所用碎石光纖粗細等因素使其碎石效率低于硬鏡。另外，輸尿管軟鏡價格較貴且纖細更容易損壞，維修成本較高。

綜上所述，順行性輸尿管軟鏡在上尿路疾病中的診斷和治療是安全的、有效的、實用的，是PCNL、腹腔鏡技術的補充，幫助我們更好的診斷和治療上尿路疾病。

1 夏圻兒，盛 暢，孫曉文.微創(chuàng)經皮輸尿管鏡與逆行輸尿管鏡治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效比較.臨床泌尿外科雜志，2011，26(5):350－352.

2 Breda A，Ogunyemi O，Leppert JT，et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for multiple unilateral intrarenal stones.Eur Urol，2009，55(5):1190 －1196.

3 Scoffone CM，Cracco CM，Poggio M，et al.Endoscopic combined intrarenal surgery for high burden renal stones.Arch Ital Urol Androl，2010，82(1):41 －42.

4 Best SL，Nakada SY.Flexible ureteroscopy is effective for proximal ureteral stones in both obese and nonobese patients:A two-year，single-surgeon experience.Urology，2010，34(2):123 －125.

5 葉利洪，陳永良，蔣小強，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結石.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(4):298 －299.

6 Rubenwolf PC，Beissert A，Gerharz EW，et al.15 years of continent urinary diversion and enterocystoplasty in children and adolescents:the Würzburg experience.BJU Int，2010，105:698 －705.

7 潘家驊，薛 蔚，陳海戈，等.順行輸尿管軟鏡激光碎石術處理Bricker術后輸尿管腸段吻合口結石.上海醫(yī)學，2010，33(3):243－245.

8 Geavlete P，Multescu R，Jecu M，et al.Percutaneous approach in postureteroenterostomy ureteral stenosis.Chirurgia(Bucur)，2009，104(6):731－736.