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        超聲引導Mammotome乳腺良性腫塊切除術后108例并發(fā)癥分析

        2011-08-15 00:47:56潘瑞琳廖富毅楊勝利葉國麟古衛(wèi)權梁翠瓊
        中國微創(chuàng)外科雜志 2011年8期
        關鍵詞:葉狀良性腫塊

        潘瑞琳 廖富毅 楊勝利 楊 劼 葉國麟 古衛(wèi)權 梁翠瓊

        (中山大學附屬佛山醫(yī)院 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院胸外乳腺外科,佛山 528000)

        超聲引導下Mammotome旋切系統(tǒng)切除乳腺良性腫塊的報道較多,但術后并發(fā)癥及處理的報道較少。為探討該手術的并發(fā)癥及處理,現將我院2007年1月~2010年5月進行的890例Mammotome旋切術中出現并發(fā)癥的108例報道如下。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        本組108例,均為女性患者。年齡16~58歲,中位年齡29歲。單個腫塊17例,單乳多發(fā)腫塊42例,雙乳多發(fā)腫塊49例。腫塊長徑5~35 mm,術前經超聲、鉬靶等檢查擬診為乳房實性腫塊,根據美國放射協(xié)會從11個方面描述B超下乳腺病灶影像學特征,包括腫物、邊界、鈣化、回聲性質等進行乳腺影像報道數據系統(tǒng)(breast imaging-reporting and data system,BI-RADS)評級分類,所有病例均為BI-RADSⅡ~Ⅳb級,臨床診斷為纖維腺瘤。本組未選擇高度懷疑乳腺癌的病例。

        1.2 方法

        1.2.1 儀器設備 美國強生公司 Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)SCM23K:由8 G旋切刀、真空抽吸泵、控制手柄及相關軟件等組成;日本 ALOKA SSD-ɑ5彩色多普勒超聲儀,高頻線陣探頭,頻率5 ~12 MHz。

        1.2.2 手術方法 患者均在非月經期手術,半年內無抗凝血藥物使用史,術前出凝血時間測定均正常。術前測量血壓正常。取仰臥位,充分暴露雙側乳腺,將患側上肢置于腦后。手術操作前B超常規(guī)復查乳房,找出腫塊的位置,對腫塊的數目、大小、部位、深淺加以確定,對腫塊內及周圍組織血流信號進行評估,并設計皮膚切口,為美觀盡量選擇乳腺邊緣,單乳多發(fā)腫塊選擇在能兼顧多個腫塊處。常規(guī)消毒鋪巾,超聲探頭以無菌腔鏡套包裹,用無菌石蠟油做耦合劑。在B超引導下,避開血管,22 G長針頭將1%利多卡因和少量腎上腺素注射到病灶底部、頂部及穿刺通道。在原選擇的預穿刺進針點用尖刀切開皮膚2 mm。選擇8 G旋切刀,在高頻超聲引導下,通過小口將旋切刀插入乳腺病灶底部,根據腫瘤的位置調整穿刺角度,將旋轉針的凹槽對準腫瘤。對病灶進行多次旋切、抽吸,直至超聲影像顯示無殘留病灶,終止旋切。操作完畢,利用真空抽吸,清除活檢部位的出血和積血,封閉旋切刀后拔出。局部壓迫10~15 min,檢查無明顯活動性出血,穿刺點用無菌黏膠紙粘合,隨后用彈性繃帶加壓包扎48 h。防止血腫或瘀血形成,穿刺處無須縫合。

        2 結果

        108例手術操作基本順利,切除后腫瘤圖像在監(jiān)控圖像上消失。手術時間10~60 min,術中出血0.1~2 ml。病理診斷:纖維腺瘤105例,良性分葉狀腫瘤2例,交界性分葉狀腫瘤1例。術后切口愈合好,無感染發(fā)生。8例在術后1~5 d內出現活動性出血并血腫形成,血腫直徑3~6 cm,均在血腫形成后24 h內及時處理,其中3例抽吸瘀血,5例抽吸效果不理想予切開引流,處理后均加壓包扎48 h,隨訪1周血腫消失。98例出現瘀斑,直徑1~5 cm,未特殊處理,觀察3個月后基本消失。2例術后腫瘤復發(fā):1例是纖維腺瘤術后 1年復發(fā),再行Mammotome手術后隨訪2年無復發(fā);另1例是交界性分葉狀腫瘤,術后3個月復發(fā),再次行開放性手術切除復發(fā)腫瘤及其周圍2 cm乳腺組織,術后病理證實為交界性分葉狀腫瘤。2例良性分葉狀腫瘤在病理確診后均接受開放性手術切除術后殘腔、針道及殘腔周圍1 cm乳腺組織,術后病理證實無腫瘤殘留,術后分別隨診7個月和25個月均無復發(fā)。

        3 討論

        隨著生活水平的提高,乳腺良性腫塊患者除了要求徹底切除病灶外,同樣要求乳房的美觀和減少手術創(chuàng)傷。因此,尋找一種微創(chuàng)美容的方法治療乳腺腫塊,特別是乳腺纖維瘤,是外科醫(yī)生努力的方向[1]。Mammotome是1995年4月美國FDA批準的微創(chuàng)乳腺活檢和旋切系統(tǒng)[2],既能活檢和微創(chuàng)切除乳腺小腫塊,又能滿足女性形體美的需要,而且醫(yī)師和患者均可在聲像圖上直接觀察到腫塊被準確切除的過程,深受醫(yī)師和患者歡迎[3],但術后并發(fā)癥的問題不容忽視,本組為12.1%(108/890)。

        3.1 血腫形成

        術后局部壓迫時間不夠、壓迫點不準確、拆除繃帶時間過早、凝血功能障礙、繃帶移位等原因均可能導致術后活動性出血,如未及時處理將導致血腫形成[4]。較小的血腫可不做特殊處理,1~2個月后可完全吸收。我院所有接受Mammotome乳腺良性腫塊切除術的患者均嚴格要求在非月經期手術,半年內無抗凝血藥物使用史,術前出凝血時間測定均正常。本組8例(0.9%,8/890)有直徑3~6 cm血腫形成,其中1例因術后第3天不慎撞擊患側乳房后出現直徑6 cm血腫,1例在術后第5天做擴胸運動后出現直徑4 cm血腫,其余6例均因術后局部壓迫不充分導致血腫形成。3例經及時抽吸瘀血、5例切開引流加壓包扎后血腫消失。我們體會:①出凝血時間有異常者不宜接受Mammotome手術;②術中應盡量吸盡創(chuàng)腔內積血,徹底止血;③術后局部加壓包扎;④建議患者術后1周內避免撞擊患側乳房以及劇烈的擴胸運動,避免出現遲發(fā)性的活動性出血;⑤出現較大的血腫應盡早抽吸瘀血,如已形成血塊則應及時切開引流,徹底清除血塊后加壓包扎48 h。

        3.2 皮膚瘀斑

        皮膚瘀斑是最常見的并發(fā)癥,本組為11.0%(98/890)。在切除表淺病灶時可能會切除部分皮下組織,由于皮下組織疏松而且血運豐富,因此,容易出現皮下淤血。預防皮膚瘀斑的措施包括以下幾點:①在皮下組織內注射足量含腎上腺素的局麻藥,同時盡量避免損傷皮下組織,減少術中出血,也可避免皮膚損傷。②術后充分壓迫止血,避免術后出血。③解除包扎后局部充分冰敷亦可有效減少皮下淤血的發(fā)生率。出現皮膚瘀斑一般不需要特殊處理,3個月內多能慢慢消失[5]。

        3.3 術后復發(fā)

        本組2例(0.2%,2/890)復發(fā),其中1例纖維腺瘤較大30 mm×28 mm,可能為病灶的殘留引起。因此,我們不建議短徑 >23 mm的腫物接受Mammotome手術切除,因為 Mammotome 8 G、11 G旋切刀,其前端的凹槽長度分別為23、19.4 mm,如果病灶的(直)徑線大于各型號旋切刀前端凹槽的長度,理論上都有可能導致病灶的殘留[6]。另1例術后病理診斷為交界性分葉狀腫瘤,沒有進行再次擴大切除,導致腫瘤復發(fā)。分葉狀腫瘤是一種低度惡性的腫瘤,極易復發(fā),局部復發(fā)的概率與手術方式有關[7],因此,分葉狀腫瘤不適合接受Mammotome手術。如術前無法確診,經Mammotome手術才確診為分葉狀腫瘤者,應及時再次行開放性手術局部擴大切除。

        3.4 其他并發(fā)癥

        其他并發(fā)癥包括感染、氣胸、皮膚損傷、哺乳功能破壞等,本組病例中均未出現。我們在操作中注意以下幾點:①穿刺針必須是一次性的,禁止重復消毒使用。②穿刺針與胸壁夾角必須<30°[8],穿刺針在乳腺組織內穿刺必須在超聲引導下進行預防氣胸發(fā)生。③病灶靠近皮膚時,必須在病灶與皮膚之間注入足量的局麻藥或生理鹽水增寬間隙,切除時可將刀槽置于腫塊的側面,避免刀槽將皮膚卷入。④對于位于乳暈區(qū)良性病灶的年輕未育女性,不宜采Mammotome切除。因為乳暈區(qū)乳管相對集中,旋切術不可避免會將腫塊及其周圍的乳腺、乳管組織一并切除,因而有可能破壞哺乳功能。

        總之,通過手術技巧的改進和術后護理可避免或減少Mammotome乳腺良性腫塊切除術后并發(fā)癥的發(fā)生。

        1 Llibermanl L,Cohern MA,Dershan DD,et al.Atypical ductcal hyperplasia diagnosed at steretactic biopsy.Am Roentgerol,1995,164(10):1111-1113.

        2 Chun K,Velanovich V.Patient-perceived cosmesis and satisfaction after breast biopsy:comparison of stereotactic incisional,excisional,and wire-localized biopsy techniques.Surgery,2002,131(5):497 -501.

        3 崔利民,高 峰,霍彥平,等.B超引導下Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺良性腫塊切除術的臨床應用.中國實用醫(yī)藥雜志,2008,7(3):280-281.

        4 王恩禮,鐘春嫦,羅建國,等.麥默通乳腺微創(chuàng)手術的并發(fā)癥及防治措施.實用預防醫(yī)學,2006,13(3):703 -704.

        5 楊志學,蔣國勤,方軍初,等.超聲引導Mammotome乳腺腫塊微創(chuàng)切除1200例分析.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(1):47-48.

        6 陳杏初,謝篤英,元國榮,等.Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)治療乳腺腫塊的臨床思考.中華腫瘤防治雜志,2007,14(3):218-219.

        7 許良中,主編.乳腺病理學.第1版.上海:上海醫(yī)科大學出版社,1999.197 -199.

        8 廖 寧,李學瑞,王 坤,等.Mammotome乳房活檢系統(tǒng)臨床應用2794 例報告.中國實用外科雜志,2009,29(3):232 -234.

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