潘瑞琳 廖富毅 楊勝利 楊 劼 葉國麟 古衛(wèi)權 梁翠瓊

(中山大學附屬佛山醫(yī)院 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院胸外乳腺外科，佛山 528000)

超聲引導下Mammotome旋切系統(tǒng)切除乳腺良性腫塊的報道較多，但術后并發(fā)癥及處理的報道較少。為探討該手術的并發(fā)癥及處理，現將我院2007年1月～2010年5月進行的890例Mammotome旋切術中出現并發(fā)癥的108例報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組108例，均為女性患者。年齡16～58歲，中位年齡29歲。單個腫塊17例，單乳多發(fā)腫塊42例，雙乳多發(fā)腫塊49例。腫塊長徑5～35 mm，術前經超聲、鉬靶等檢查擬診為乳房實性腫塊，根據美國放射協(xié)會從11個方面描述B超下乳腺病灶影像學特征，包括腫物、邊界、鈣化、回聲性質等進行乳腺影像報道數據系統(tǒng)(breast imaging-reporting and data system，BI-RADS)評級分類，所有病例均為BI-RADSⅡ～Ⅳb級，臨床診斷為纖維腺瘤。本組未選擇高度懷疑乳腺癌的病例。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 美國強生公司 Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)SCM23K:由8 G旋切刀、真空抽吸泵、控制手柄及相關軟件等組成;日本 ALOKA SSD－ɑ5彩色多普勒超聲儀，高頻線陣探頭，頻率5 ～12 MHz。

1.2.2 手術方法 患者均在非月經期手術，半年內無抗凝血藥物使用史，術前出凝血時間測定均正常。術前測量血壓正常。取仰臥位，充分暴露雙側乳腺，將患側上肢置于腦后。手術操作前B超常規(guī)復查乳房，找出腫塊的位置，對腫塊的數目、大小、部位、深淺加以確定，對腫塊內及周圍組織血流信號進行評估，并設計皮膚切口，為美觀盡量選擇乳腺邊緣，單乳多發(fā)腫塊選擇在能兼顧多個腫塊處。常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭以無菌腔鏡套包裹，用無菌石蠟油做耦合劑。在B超引導下，避開血管，22 G長針頭將1%利多卡因和少量腎上腺素注射到病灶底部、頂部及穿刺通道。在原選擇的預穿刺進針點用尖刀切開皮膚2 mm。選擇8 G旋切刀，在高頻超聲引導下，通過小口將旋切刀插入乳腺病灶底部，根據腫瘤的位置調整穿刺角度，將旋轉針的凹槽對準腫瘤。對病灶進行多次旋切、抽吸，直至超聲影像顯示無殘留病灶，終止旋切。操作完畢，利用真空抽吸，清除活檢部位的出血和積血，封閉旋切刀后拔出。局部壓迫10～15 min，檢查無明顯活動性出血，穿刺點用無菌黏膠紙粘合，隨后用彈性繃帶加壓包扎48 h。防止血腫或瘀血形成，穿刺處無須縫合。

2 結果

108例手術操作基本順利，切除后腫瘤圖像在監(jiān)控圖像上消失。手術時間10～60 min，術中出血0.1～2 ml。病理診斷:纖維腺瘤105例，良性分葉狀腫瘤2例，交界性分葉狀腫瘤1例。術后切口愈合好，無感染發(fā)生。8例在術后1～5 d內出現活動性出血并血腫形成，血腫直徑3～6 cm，均在血腫形成后24 h內及時處理，其中3例抽吸瘀血，5例抽吸效果不理想予切開引流，處理后均加壓包扎48 h，隨訪1周血腫消失。98例出現瘀斑，直徑1～5 cm，未特殊處理，觀察3個月后基本消失。2例術后腫瘤復發(fā):1例是纖維腺瘤術后 1年復發(fā)，再行Mammotome手術后隨訪2年無復發(fā);另1例是交界性分葉狀腫瘤，術后3個月復發(fā)，再次行開放性手術切除復發(fā)腫瘤及其周圍2 cm乳腺組織，術后病理證實為交界性分葉狀腫瘤。2例良性分葉狀腫瘤在病理確診后均接受開放性手術切除術后殘腔、針道及殘腔周圍1 cm乳腺組織，術后病理證實無腫瘤殘留，術后分別隨診7個月和25個月均無復發(fā)。

3 討論

隨著生活水平的提高，乳腺良性腫塊患者除了要求徹底切除病灶外，同樣要求乳房的美觀和減少手術創(chuàng)傷。因此，尋找一種微創(chuàng)美容的方法治療乳腺腫塊，特別是乳腺纖維瘤，是外科醫(yī)生努力的方向［1］。Mammotome是1995年4月美國FDA批準的微創(chuàng)乳腺活檢和旋切系統(tǒng)［2］，既能活檢和微創(chuàng)切除乳腺小腫塊，又能滿足女性形體美的需要，而且醫(yī)師和患者均可在聲像圖上直接觀察到腫塊被準確切除的過程，深受醫(yī)師和患者歡迎［3］，但術后并發(fā)癥的問題不容忽視，本組為12.1%(108/890)。

3.1 血腫形成

術后局部壓迫時間不夠、壓迫點不準確、拆除繃帶時間過早、凝血功能障礙、繃帶移位等原因均可能導致術后活動性出血，如未及時處理將導致血腫形成［4］。較小的血腫可不做特殊處理，1～2個月后可完全吸收。我院所有接受Mammotome乳腺良性腫塊切除術的患者均嚴格要求在非月經期手術，半年內無抗凝血藥物使用史，術前出凝血時間測定均正常。本組8例(0.9%，8/890)有直徑3～6 cm血腫形成，其中1例因術后第3天不慎撞擊患側乳房后出現直徑6 cm血腫，1例在術后第5天做擴胸運動后出現直徑4 cm血腫，其余6例均因術后局部壓迫不充分導致血腫形成。3例經及時抽吸瘀血、5例切開引流加壓包扎后血腫消失。我們體會:①出凝血時間有異常者不宜接受Mammotome手術;②術中應盡量吸盡創(chuàng)腔內積血，徹底止血;③術后局部加壓包扎;④建議患者術后1周內避免撞擊患側乳房以及劇烈的擴胸運動，避免出現遲發(fā)性的活動性出血;⑤出現較大的血腫應盡早抽吸瘀血，如已形成血塊則應及時切開引流，徹底清除血塊后加壓包扎48 h。

3.2 皮膚瘀斑

皮膚瘀斑是最常見的并發(fā)癥，本組為11.0%(98/890)。在切除表淺病灶時可能會切除部分皮下組織，由于皮下組織疏松而且血運豐富，因此，容易出現皮下淤血。預防皮膚瘀斑的措施包括以下幾點:①在皮下組織內注射足量含腎上腺素的局麻藥，同時盡量避免損傷皮下組織，減少術中出血，也可避免皮膚損傷。②術后充分壓迫止血，避免術后出血。③解除包扎后局部充分冰敷亦可有效減少皮下淤血的發(fā)生率。出現皮膚瘀斑一般不需要特殊處理，3個月內多能慢慢消失［5］。

3.3 術后復發(fā)

本組2例(0.2%，2/890)復發(fā)，其中1例纖維腺瘤較大30 mm×28 mm，可能為病灶的殘留引起。因此，我們不建議短徑 ＞23 mm的腫物接受Mammotome手術切除，因為 Mammotome 8 G、11 G旋切刀，其前端的凹槽長度分別為23、19.4 mm，如果病灶的(直)徑線大于各型號旋切刀前端凹槽的長度，理論上都有可能導致病灶的殘留［6］。另1例術后病理診斷為交界性分葉狀腫瘤，沒有進行再次擴大切除，導致腫瘤復發(fā)。分葉狀腫瘤是一種低度惡性的腫瘤，極易復發(fā)，局部復發(fā)的概率與手術方式有關［7］，因此，分葉狀腫瘤不適合接受Mammotome手術。如術前無法確診，經Mammotome手術才確診為分葉狀腫瘤者，應及時再次行開放性手術局部擴大切除。

3.4 其他并發(fā)癥

其他并發(fā)癥包括感染、氣胸、皮膚損傷、哺乳功能破壞等，本組病例中均未出現。我們在操作中注意以下幾點:①穿刺針必須是一次性的，禁止重復消毒使用。②穿刺針與胸壁夾角必須＜30°［8］，穿刺針在乳腺組織內穿刺必須在超聲引導下進行預防氣胸發(fā)生。③病灶靠近皮膚時，必須在病灶與皮膚之間注入足量的局麻藥或生理鹽水增寬間隙，切除時可將刀槽置于腫塊的側面，避免刀槽將皮膚卷入。④對于位于乳暈區(qū)良性病灶的年輕未育女性，不宜采Mammotome切除。因為乳暈區(qū)乳管相對集中，旋切術不可避免會將腫塊及其周圍的乳腺、乳管組織一并切除，因而有可能破壞哺乳功能。

總之，通過手術技巧的改進和術后護理可避免或減少Mammotome乳腺良性腫塊切除術后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 Llibermanl L，Cohern MA，Dershan DD，et al.Atypical ductcal hyperplasia diagnosed at steretactic biopsy.Am Roentgerol，1995，164(10):1111－1113.

2 Chun K，Velanovich V.Patient-perceived cosmesis and satisfaction after breast biopsy:comparison of stereotactic incisional，excisional，and wire-localized biopsy techniques.Surgery，2002，131(5):497 －501.

3 崔利民，高 峰，霍彥平，等.B超引導下Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺良性腫塊切除術的臨床應用.中國實用醫(yī)藥雜志，2008，7(3):280－281.

4 王恩禮，鐘春嫦，羅建國，等.麥默通乳腺微創(chuàng)手術的并發(fā)癥及防治措施.實用預防醫(yī)學，2006，13(3):703 －704.

5 楊志學，蔣國勤，方軍初，等.超聲引導Mammotome乳腺腫塊微創(chuàng)切除1200例分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(1):47－48.

6 陳杏初，謝篤英，元國榮，等.Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)治療乳腺腫塊的臨床思考.中華腫瘤防治雜志，2007，14(3):218－219.

7 許良中，主編.乳腺病理學.第1版.上海:上海醫(yī)科大學出版社，1999.197 －199.

8 廖 寧，李學瑞，王 坤，等.Mammotome乳房活檢系統(tǒng)臨床應用2794 例報告.中國實用外科雜志，2009，29(3):232 －234.