朱洪梅

(吉林省松原市前郭縣中醫(yī)院急診科 吉林松原 138000)

心血管疾病是指由心血管的病變而導致機體心、腦、腎等臟器的功能衰竭甚至死亡的一系列疾病,如高血壓、腦卒中、冠心病、心功能衰竭、腎功能衰竭、眼底視網(wǎng)膜出血等,心血管疾病已成為目前危害人類健康的頭號殺手。心血管疾病的病因十分復(fù)雜,比如冠心病是一種多基因遺傳性疾病,由于遺傳因素和環(huán)境因素的共同作用而發(fā)病。20世紀末期循證醫(yī)學的問世,現(xiàn)代醫(yī)學突飛猛進的發(fā)展,使人們對疾病的研究、預(yù)防、診斷和治療從過去主要依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和技能的醫(yī)學模式,轉(zhuǎn)變?yōu)閼{借大量的臨床證據(jù)為依據(jù)并結(jié)合病人的實際狀況制定最佳治療方案的現(xiàn)代醫(yī)學模式。

1 心血管疾病的危險因素及其干預(yù)

1.1 心血管疾病的危險因素

自20世紀中期以來,大量的臨床研究證實,高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙、肥胖等都是冠心病的獨立危險因素,也是心血管事件發(fā)生的獨立預(yù)測因素,其中糖尿病現(xiàn)已被視為冠心病的等危癥。代謝綜合征的提出,使心血管、內(nèi)分泌,神經(jīng),腎病等學科相互滲透,融為一體。隨著醫(yī)學研究的進展,人們發(fā)現(xiàn),動脈粥樣硬化斑塊的形成、演變和進展到臨床急性冠狀動脈事件的發(fā)生,均有一系列病理、生理和生化過程的參與,包括血管內(nèi)皮功能、血小板功能、血栓形成、脂質(zhì)代謝、炎癥反應(yīng)、血壓調(diào)節(jié)、胰島素敏感性等,因此認識到,除了以上傳統(tǒng)的危險因素外,還有一些新的危險因素應(yīng)該受到重視和積極治療。

1.2 綜合干預(yù)

心血管病的干預(yù)治療觀念正在發(fā)生轉(zhuǎn)變,過去一直強調(diào)對單一可控制危險因素的干預(yù)治療,而今眾多臨床證據(jù)以及治療指南均強調(diào)應(yīng)進行總體心血管危險的評估與管理。多種心血管危險因素聚集具有協(xié)同作用,導致心血管危險性遠遠高于單一危險因素作用的簡單相加。日本的降脂干預(yù)臨床研究(J-LIT)紀實,在糖尿病、吸煙、有冠心病家族史、HDL-C降低等危險因素中,每增加一項危險因素,其相對危險成倍增加。

糖尿病引起心血管損害是多因素綜合作用的結(jié)果,這些因素主要包括:(1)吸煙史;(2)高血壓史;(3)血脂水平;(4)血糖水平及糖尿病年限;(5)體重指數(shù);(6)體力活動;(7)家族史。目前認為,獨立的危險因素合并存在時,具有危險疊加作用。具有1項危險因素時,冠心病的相對危險為9%;2項時為25%;3項時為77%;4項時為143%,即患冠心病相對危險性增長了16倍。目前認為,無論是高血壓、糖尿病還是冠心病患者,都要平衡飲食、戒煙限酒、減肥、適量運動、心理平衡,均應(yīng)常規(guī)給予ACEI或ARB、他汀類、阿司匹林,有適應(yīng)證的患者,要給予同時服用β受體阻斷劑。這是因為他們都具有相似的病理生理和神經(jīng)內(nèi)分泌以及心血管重構(gòu)過程。

2 常用治療方法

2.1 心理和行為治療

行為、性格類型和精神緊張可能與高血壓、冠心病的發(fā)病有一定關(guān)系。對心血管疾病患者,過度緊張、興奮、焦慮可能誘發(fā)心律失常、心絞痛、心肌梗死、腦卒中、動脈瘤破裂,甚至猝死等嚴重后果。由于疾病帶來的痛苦,或者由于對疾病性質(zhì)、預(yù)后或診斷、治療方式的誤解,可使患者處于緊張和焦慮之中。醫(yī)生對疾病的不恰當處理或?qū)︻A(yù)后的錯誤解釋,?？杉又鼗颊叩男睦碡摀?使癥狀加重。例如,對室性早搏而無器質(zhì)性心臟病證據(jù)的患者,如果被醫(yī)生輕易診斷為“心肌炎”或“冠心病”并進行過分的干預(yù)治療,其結(jié)果可能加重患者的心理負擔,使本身無癥狀或癥狀很輕的室性早搏患者癥狀加重或出現(xiàn)新的癥狀。心理治療的目的在于幫助患者正確認識疾病,消除心理負擔,并積極配合治療。

2.2 藥物治療

正確掌握心血管藥物的臨床應(yīng)用,應(yīng)熟悉每一種藥物的藥效學、藥代動力學、劑量、用法、適應(yīng)證、禁忌證和不良反應(yīng)等基本知識。個體對藥物反應(yīng)的差異很大。例如,使用β受體阻滯劑或血管擴張劑時,要達到同樣的臨床療效,對不同患者,所用劑量可能相差幾倍甚至10倍以上。因此,在用藥過程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng),并調(diào)整劑量。選用抗心律失常藥物時,不僅要考慮心律失常的類型,而且還要注意患者基礎(chǔ)心臟病的種類及心功能狀況。如果忽略后者,所選的藥物雖然能控制心律失常,但卻可能使病死率增加。有的藥物治療劑量與中毒劑量接近,掌握不當,可產(chǎn)生致命的不良反應(yīng)。這些因素增加了正確使用心血管藥物的難度。聯(lián)合用藥有時可增強療效,減輕不良反應(yīng)。如在高血壓的治療中,常采用2種以上降壓藥聯(lián)合使用。在聯(lián)合用藥時,應(yīng)注意藥物的相互作用。例如,某些降脂藥和抗心律失常藥可增加口服抗凝藥的抗凝作用,導致出血并發(fā)癥。

2.3 介入治療

介入治療是在心導管術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種嶄新的治療技術(shù),創(chuàng)傷小療效顯著。目前主要用于冠心病、先天性心臟病、心瓣膜病及某些快速性心律失常的治療。

2.4 外科手術(shù)治療

對先天性心臟病、心瓣膜病、大血管疾病、冠心病及心臟腫瘤和心包疾病,外科手術(shù)是主要的治療方式。手術(shù)方式和時機的選擇,圍手術(shù)期的處理常常需要內(nèi)科醫(yī)生參與。

[1]張七一,宋文宣,曲彥.心血管病合理用藥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:2.

[2]羅明著.心血管疾病新論[M].上海:同濟大學出版社,2006.