徐 華

東南大學(xué)附屬江陰市人民醫(yī)院心胸外科，江蘇江陰 214400

主動脈夾層動脈瘤（aortic dissection，AD）是指主動脈內(nèi)膜破裂，由多種原因造成的一種嚴(yán)重的心血管疾病，血流沿內(nèi)膜與外層之間縱行剝離而形成的夾層血腫，并向遠端延伸。發(fā)病早期局灶性破壞和出血常出現(xiàn)在動脈中膜外1/3和外膜交界處，后形成血腫，并繼續(xù)擴大使主動脈剝離，累及心包和主動脈分支血管，嚴(yán)重可出現(xiàn)主動脈破裂、主動脈瓣關(guān)閉不全、心臟壓塞、心肌梗死、缺血性卒中等并發(fā)癥。本病男多于女，男女比例為3∶1，50～60歲為高發(fā)年齡，有報道24 h死亡率為20%～40%，1周內(nèi)死亡率為60%～70%。由于其起病兇險，發(fā)展迅速，應(yīng)及早急救，及時觀察病情，作出及時、正確的早期診斷和及時恰當(dāng)?shù)闹委煟山档筒∷缆蔥1]。

筆者所在科室2006年1月～2011年6月共收治主動脈夾層病例20例，手術(shù)14例，保守治療6例，現(xiàn)將其護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例患者中，男16例，女4例，年齡31～89歲，平均（50.0±11.8）歲。20例患者中18例有高血壓病史，2例無高血壓病史。20例患者均行主動脈CTA檢查確診。

1.2 病例分型治療方式

夾層動脈瘤目前大部分行腔內(nèi)支架隔絕術(shù)，少部分行血管置換術(shù)。20例患者，14例愿接受手術(shù)，男11例，女3例。DebakeyⅠ型3例，DebakeyⅡ型9例，DebakeyⅢ型2例。

2 結(jié)果

14例手術(shù)中除1例死亡，其余13例均康復(fù)出院；6例保守治療患者，3例死亡，其余保守治療病情平穩(wěn)后出院。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 基礎(chǔ)護理 安排患者入住重癥監(jiān)護病房，建立靜脈通道，嚴(yán)密監(jiān)測心電、血壓、心率、脈搏、呼吸等生命體征變化，記錄24 h出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并執(zhí)行醫(yī)囑治療。保證患者絕對臥床休息，避免情緒波動，協(xié)助患者進行床上洗漱、大小便等日常所需，給予患者清淡易消化的半流質(zhì)飲食，保持大便通暢。

3.1.2 心理護理 該病患者為撕裂樣疼痛，較劇烈，往往患者對手術(shù)還有一定的恐懼感。護理人員應(yīng)在病情穩(wěn)定的情況下予以講解疾病的相關(guān)知識，手術(shù)必要性和術(shù)中、術(shù)后的配合要點。應(yīng)針對不同患者的心理問題給予心理安慰、疏導(dǎo)，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時做好家屬的工作，讓其一同參與治療護理計劃，創(chuàng)造一個安靜、整潔的環(huán)境，有利于患者臥床休養(yǎng)，消除顧慮，增強信心。

3.1.3 疼痛的觀察與護理 主動脈夾層動脈瘤最突出的首發(fā)癥狀為撕裂樣疼痛，多發(fā)生在胸部和腹部，多為持續(xù)性疼痛且疼痛部位廣泛，多呈撕裂樣尖銳疼痛或跳痛，時常伴有窒息或者瀕死感，部分患者可因昏厥、休克而掩蓋疼痛癥狀，應(yīng)注意觀察。準(zhǔn)確掌握此病疼痛的特點十分必要。疼痛部位在胸部的患者診斷時要與心肌梗死區(qū)別，疼痛可擴展到背部甚至兩肩胛區(qū)；發(fā)生在腹部的患者者被誤診為急腹癥的幾率比較大。對劇烈疼痛的患者應(yīng)及時為其選取舒適臥位，按醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛劑對癥治療。另外還要注意觀察患者呼吸、血壓、瞳孔、意識、面色變化。

3.1.4 心率、血壓的監(jiān)測護理 有效控制血壓是治療本病的關(guān)鍵。降血壓控制在（100～120 ）/（60～ 80）mmHg，嚴(yán)密觀察血壓變化，局部的血腫可阻礙血流通過管腔造成相應(yīng)動脈無血流灌注，必須注意觀察和測量四肢血壓、雙側(cè)橈動脈、雙側(cè)足背動脈波動。每10分鐘測血壓1次，穩(wěn)定后酌情延長時間。由于患者焦慮、恐懼和血壓異常，常出現(xiàn)心率快，若心率過快可致夾層動脈血腫延伸，應(yīng)及時報告醫(yī)生以降心率治療。還應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的神志、心電圖等。

3.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助醫(yī)生盡快為患者做好主動脈造影、磁共振及各項常規(guī)術(shù)前檢查。術(shù)前對癥處理：嚴(yán)格臥床休息，給予降壓、強心、利尿、擴容治療。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，注意藥物使用效果；術(shù)前加強呼吸道準(zhǔn)備，禁煙。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 生命體征監(jiān)測及護理 夾層動脈瘤術(shù)后，尤其行血管置換術(shù)患者必須控制血壓，防止術(shù)后血壓增高引起吻合口滲血[2]。術(shù)后需分別監(jiān)測上、下肢雙路血壓，目的是及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的分支血管阻塞及組織灌注不良，及時處理，減少并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.2 心率、呼吸和血氣分析的監(jiān)測及護理 術(shù)后早期要嚴(yán)密監(jiān)測心率，保持循環(huán)系統(tǒng)功能的穩(wěn)定。夾層動脈瘤術(shù)后常規(guī)呼吸機輔助呼吸，同時2～4 h翻身拍背1次，氣管內(nèi)吸痰時注意加強無菌技術(shù)操作，吸痰動作要輕柔，1次吸痰時間不能太長[3]，對于咳嗽反應(yīng)差，痰黏稠不易吸出者，可通過霧化等治療，稀釋痰液利于咳出。血氣分析可監(jiān)測患者血中pH值、氧分壓、二氧化碳分壓等重要指標(biāo)，也是呼吸機輔助呼吸的重要判斷依據(jù)，要嚴(yán)密監(jiān)測。

3.2.3 尿量的監(jiān)測 尿量的監(jiān)測結(jié)果可顯示循環(huán)狀況、是否需要補充體液、血管活性藥物的反應(yīng)、腎功能狀況、腎灌注情況等極有幫助，要做到嚴(yán)密觀察尿量并做好相關(guān)數(shù)據(jù)的記錄工作。

3.2.4 神經(jīng)系統(tǒng)、肢體運動情況的監(jiān)測及護理 術(shù)后用深低溫停循環(huán)及腦保護技術(shù)的患者常蘇醒延遲，這時應(yīng)注意區(qū)別是麻醉狀態(tài)還是昏迷狀態(tài)。護理中應(yīng)密切觀察神志、肢體運動情況，是否有意識障礙、肢體麻木感、皮膚顏色、溫度及有否腫脹，觸摸足背動脈搏動情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

3.2.5 術(shù)后并發(fā)癥 截癱是夾層動脈瘤術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能是手術(shù)影響脊髓動脈血供所致，術(shù)后必須密切注意患者下肢感覺和肌張力及腱反射，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。內(nèi)漏則是腔內(nèi)支架置入后仍有血液流入瘤腔，術(shù)后應(yīng)密切觀察是否有胸背部疼痛或腹脹、腹痛情況，必要時行B超檢查。術(shù)后密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，做好對癥處理，是護理工作中的很重要的一部分[4-5]。

4 討論

主動脈夾層動脈瘤為少見的急發(fā)病，好發(fā)于男性，目前發(fā)病率有增高趨勢。該病起病急、發(fā)展快、易誤診、死亡率高，要求護士有扎實的基礎(chǔ)理論知識，敏銳的觀察能力，熟悉夾層動脈瘤的臨床表現(xiàn)、體征和相關(guān)注意事項，同時給予患者認真細致、耐心的護理和心理疏導(dǎo)，對手術(shù)成功和術(shù)后康復(fù)有重要意義。

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[4]楊春潔，張曉妍，姜雪蓮，等.大動脈覆膜支架置入治療DebakeyⅢ型主動脈夾層的術(shù)后觀察及護理[J].河北醫(yī)藥，2008，30（1）：109-110.

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